Abstract
Spontant bakre rektusskidbråck är kanske ett av de mest sällsynta bråck som endast beskrivs i några få publicerade fall. Vi presenterar ett fall av ett bråck i tunntarmen genom den bakre rektusskidan hos en kvinna utan tidigare bukkirurgisk historia, vilket resulterade i akut tunntarmsobstruktion och som framgångsrikt behandlades med laparoskopi. Detta är den första fallrapporten om denna typ av bråck som hanterats med laparoskopisk teknik. Även om det laparoskopiska tillvägagångssättet inte anses vara standardbehandling för strangulerade bråck, möjliggör det i utvalda fall identifiering och reparation av defekten.
INLEDNING
Bråck är ett onormalt utskjutande av ett organ eller en vävnad genom en defekt i den struktur genom vilken det normalt ingår . Det kan vara medfött eller förvärvat och klassificeras enligt dess anatomiska läge.
Ett bakre rektusskidbråck är en mycket sällsynt typ av bukväggsbråck, som endast beskrivs i ett fåtal publicerade fall . Dessa bråck anses vara interparietala eftersom säcken ligger mellan bukväggens lager . Majoriteten av dessa bråck är postoperativa eller posttraumatiska, med begränsade spontana fall som rapporterats i litteraturen .
Vi presenterar ett fall av en tunntarmsobstruktion sekundärt till ett inkarcerat bakre rektusskidbråck.
FAKUSRAPPORT
En 71-årig kvinna presenterades på akutmottagningen med tre dagars historia av förvärrad buksmärta, illamående och kräkningar. I den tidigare anamnesen ingick en vaginal hysterektomi och operation av höften. Hon hade ingen tidigare historia av bukkirurgi och ingen vanlig läkemedelshistoria. Fysisk undersökning visade normala vitala tecken och en utspänd buk med diffus ömhet men utan peritoneala tecken.
Blodprover var inom normala gränser förutom ett förhöjt serumkreatinin på 1,3 mg/dl och C-reaktivt protein på 2,4 mg/dl. Bukröntgenbilderna visade tunntarmsdistension med luftvätskenivåer (bild 1). En abdominell datortomografi (CT) utfördes med diagnosen tunntarmsobstruktion sekundärt till ett inkarcererat bråck i vänster övre bukvägg. Bråckdefekten låg genom aponeuroserna i de inre oblika och transversus abdominis-musklerna med dess säck som sträckte sig bakåt till den vänstra rectus abdominis. Det fanns inga tecken på intestinal ischemi (figur 2 och 3).
Abdominalröntgenbilder – tunntarmsdistension med luftvätskenivåer.
Röntgen av buken – liten tarmspridning med luftvätskenivåer.
CT-scanning – axiell vy av inkarcerat bråck med säcken posteriort mot vänster rectus abdominis.
CT-scanning-axialvy av inkarcerat bråck med säcken posteriort till vänster rectus abdominis.
CT-scanning-sagittalvy av bråck i bakre rektussidan.
CT-skanning-sagittalbild av bråck i bakre rektusskidan.
Patienten genomgick en brådskande laparoskopi som visade att tunntarmen bröt sig ut genom defekten i den vänstra bakre rektusskidan som var belägen ovanför den bågformade linjen (fig. 4). Bråket reducerades och defekten reparerades laparoskopiskt med polypropylen/PTFE-nät (fig. 5 och 6). Det inkarcerade segmentet av tunntarmen var ödematöst med ett stenotiskt och ischemiskt område och resecerades därför genom ett litet periumbilikalt snitt. Ingreppet utfördes med tre incisioner (två i rättens kvadranter och en i navelområdet) (fig. 7) (fig. 7).
Operationsintraoperativa fynd: tunntarm inkarcerad i vänster övre bukväggsbråck.
Kirurgi – intraoperativa fynd: tunntarm inkarcerad i vänster övre bukväggsbråck.
Operationsdefekt i vänster bakre rektusskida.
Operationsdefekt i vänster bakre rektusskida.
Kirurgi-laparoskopisk nätreparation med polypropen/PTFE-nät.
Kirurgisk laparoskopisk nätreparation med polypropen/PTFE-nät.
Avbildning av buken – (a) lokalisering av bråcket, (b) lokal av två 5 mm portar, (c) lokal av 10 mm port och efterföljande snitt för att utföra resektion av tunntarmen.
Bidmjukvyn på buken – (a) läge av bråcket; (b) lokal av två 5 mm portar; (c) lokal av 10 mm port och efterföljande snitt för att utföra en resektion av tunntarmen.
Patienten hade ett händelselöst postoperativt förlopp och skrevs ut tre dagar efter operationen. Hon sågs 2 månader efter operationen och var fri från klagomål.
DISKUSSION
Spontana posterior rectus sheath hernias dokumenterades för första gången 1937 och det finns endast 10 fall publicerade i litteraturen . De tillhör gruppen interparietala bråck där bråcksäcken ligger mellan bukväggens lager.
De flesta interparietala bråck identifierades i ljumskregionen och klassificeras som preperitoneala, interstitiella och ytliga beroende på bråcksäckens anatomiska läge.
Posterior rectus sheath hernia tillhör den interstitiella gruppen eftersom säcken ligger mellan bukväggens muskelskikt och inte går ut i den subkutana vävnaden .
Musculus rectus abdominis är innesluten i rectus sheath som bildas av aponeuroserna av de laterala bukmusklerna . Dess främre skikt består av den yttre oblika aponeurosen kompletterad med det främre aponeurotiska skiktet av den inre oblika aponeurosen, medan dess bakre skikt utgörs av aponeurosen av transversus abdominis-muskeln och det bakre aponeurotiska skiktet av den inre oblika aponeurosen upp till nivån för den bågformade linjen. Under den bågformiga linjen passerar dock alla tre aponeuroserna framför muskeln rectus abdominis .
Trots det faktum att den mest sårbara delen ligger under den bågformiga linjen inträffade majoriteten av de rapporterade fallen, inklusive vårt fall, i den supraumbilikala regionen . Teorin bakom bildandet av dessa bråck är att de uppträder på platser med minskat motstånd, t.ex. där de neurovaskulära strukturerna passerar genom aponeurosen .
I den publicerade litteraturen, liksom i vårt fall, diagnostiserades de flesta av de spontana bakre rektusskidbråcken först när de uppvisade en komplikation, t.ex. en tunntarmsobstruktion . Vi antar att asymtomatiska bråck inte upptäcks eftersom säcken ligger mellan bukväggens lager och det inte finns någon utbuktning.
När de orsakar symtom är dessa ofta ospecifika (smärta, uppblåsthet och kräkningar) och bråcket identifieras inte vid den fysiska undersökningen . I majoriteten av de rapporterade fallen diagnostiserades bråket med hjälp av datortomografi . Detta är den bästa diagnostiska modaliteten för att identifiera orsaken till tunntarmsobstruktion och ger goda anatomiska detaljer av bukväggen vilket gör det möjligt att upptäcka bråck som inte är kliniskt uppenbara och deras komplikationer.
Laparoskopi kan vara ett användbart verktyg i utvalda fall av bråck i bukväggen som uppvisar tunntarmsobstruktion vilket ger möjlighet att diagnostisera och reparera dessa bråck. I vårt fall utförde vi en laparoskopi som bekräftade tarmfångst och gjorde det möjligt för oss att göra en minimalinvasiv reparation.
Mesh-reparation ger ett mer hållbart långtidsresultat med färre återfall, särskilt när bråckdefekten är stor, men det är ett alternativ endast när det inte finns någon öppen kontaminering. .
Såvitt vi vet finns det inga andra fall som beskriver en laparoskopisk hantering av ett bakre rektusskidbråck som presenterar sig som tunntarmsobstruktion . Detta tillvägagångssätt gjorde det möjligt för oss att korrekt identifiera bråckstället och på ett säkert sätt utföra tarmreducering och nätreparation.
Slutsatsen är att vi beskriver ett mycket ovanligt fall av ett posteriort rektus sheath-bråck som presenterar sig som en tunntarmsobstruktion. Snabb diagnos av dessa fall är grundläggande och laparoskopisk kirurgi är ett värdefullt alternativ för deras behandling.
INTRESSEKONFLIKTFÖRKLARING
Inte deklarerat.
,
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.