Majoriteten av de patienter som kommer till fotterapeuten har smärta i fot och/eller fotled. Om vi drar en tänkt linje som delar underbenet i två delar och sträcker sig distalt till tredje tån, är smärta i den mediala aspekten av fot och fotled vanligtvis okomplicerad.
En övervägande del av den mediala hälsmärtan är vanligtvis plantar fasciit. När det gäller symtom från det mediala fotvalvet, som t.ex. posteriora tibialtendinit, ser vi ofta dessa symtom med pes valgus-fottypen. Mindre ofta kan man se tarsaltunnelsyndrom. Första strålens smärtsyndrom är vanligtvis förknippade med hallux valgus eller hallux limitus. När det gäller degenerativ ledsjukdom ser vi ofta detta i den mediala pelaren och den andra tarsometatarsalleden. Man kan vanligtvis utvärdera och diagnostisera dessa sjukdomar utan större oklarheter.
Det är min erfarenhet att smärta i den laterala foten och fotleden innebär utmaningar i den kliniska diagnostiken. Om man ritar en silverdollarsstor cirkel på den laterala fotleden i området kring den laterala malleolus kan man uppskatta det betydande antalet strukturer som kan vara patologiska och som ligger i nära anslutning till varandra. Dessutom kan man förstå att det finns en överlappning av potentiellt patologiska strukturer när man gör en palpatorisk undersökning. Dessa strukturer omfattar fibula, lateral ankelrännan, laterala fotledband, sinus tarsi och peroneus senor. Ett område som är lika stort som tummen kan omfatta många av dessa strukturer.
Distalt i foten tycks smärtan påverka de laterala två metatarsalarna och området kring den 5:e metatarsalens styloidprocess. När man utvärderar smärta jämsides med den femte metatarsalbasen har man vanligen att göra med peroneus senans patologi. Om smärtan ligger direkt vid den styloida processen är det vanligtvis vad jag kallar för ”en insertionell peroneus brevis tendinit”.
Det andra vanliga området med smärta är i cubitaltunneln, där peroneus longus-senen går under cuboid. Ofta kommer en röntgenbild att avslöja ett os peroneum. När det finns smärta vid palpation mellan cuboid och fibula bör man vara orolig för peroneus tendinosis, särskilt om det finns något ödem i området. Podologer kan notera peroneus tendinit i det retromalleolära området av fibula. Syndromet med subluxerande peroneussener kan också finnas i detta område. Läkaren kan se stenoserande peroneal seninit under den laterala malleolens spets. Detta är vanligare i pes cavus-fottypen. Smärta på den dorsolaterala foten som ligger över basen av den fjärde och femte metatarsalen är ett stressyndrom som jag benämner periostit i metatarsalarna.
När en patient kommer till mottagningen med besvär från den laterala fotleden och/eller bakfoten är diagnosen svårare än mediala besvär på grund av närheten mellan de anatomiska strukturerna av leder, ligament och senor. Noggrann tolkning av symtom inklusive smärta och instabilitet i samband med en grundlig klinisk undersökning är av största vikt.
Undersökningen bör omfatta noggrann palpation och rörelsemanövrer, laxitetstestning av fotleden, manuell muskeltestning av peronealerna, diagnostiska bedövningsinjektioner, röntgenbilder och MRT vid behov. Glöm inte att titta på din patient när han eller hon går barfota. När det gäller MRT använder man i allmänhet detta som en bekräftande undersökning eftersom vi vanligtvis vet vad som är fel och vill utesluta andra mindre vanliga patologier.
För dessa kliniskt utmanande fall tycker jag att det är särskilt nyttigt att undersöka patienterna flera gånger. Efterföljande undersökningar av en patient med ett komplicerat fall gör den kliniska diagnosen tydligare. Jag omvärderar alltid en patient efter att en MRT har gjorts så att jag kan fokusera på MRT-patologi och bekräfta den kliniska korrelationen. Vi måste dock komma ihåg att vi inte behandlar röntgenbilder/MRI. Jag har upptäckt att peronealpatologi, t.ex. splittrade revor, är mycket vanligt hos äldre patienter, men ofta korrelerar de inte kliniskt med patientens symtom. När läkaren har kommit fram till en säker klinisk diagnos kan han eller hon påbörja behandlingen.
Jag överväger vanligtvis kirurgi vid lateral fotledsinstabilitet med smärta, symtomatiska osteokondrala lesioner i talus, impingement syndrom och tendinosis i peroneus senorna. Konservativ behandling är vanligtvis framgångsrik vid behandling av periostit, stressfrakturer, akut tendinit, sinus tarsi-syndrom och akuta fotledsförvridningar. När det gäller ortopedisk behandling av cavusfoten försöker jag vanligtvis åtgärda förfotens valgus med en första stråleutskärning och en dansarplatta. En valguskil på ortosen kan också vara till nytta för att minska den laterala fotbelastningen.
När vi noggrant tittar på de gemensamma länkarna med de flesta av dessa laterala smärtsyndrom tittar vi vanligtvis på fottyperna cavusfot och metatarsus adductus. Det anmärkningsvärda undantaget är sinus tarsi-syndromet, som är vanligare med den pronerade fottypen. Den högvalvade foten är sårbar för laterala ankelskador, särskilt om det finns en valgus i framfoten. Metatarsus adductus-fottypen kommer att vara en lateral överbelastare i gång, vilket kommer att bidra till periostit (stress) i metatarsalarna och patologi i peroneus senan. Lateral ankle boney impingement beror sannolikt på upprepad belastning och stress på den laterala ankelleden och/eller akuta skador som resulterar i avulsioner, som läker och orsakar exostoser. När man granskar fall av Jonesfrakturer och avulsionsfrakturer i femte metatarsalen har dessa patienter oftast en komponent av metatarsus adductus.
Jag har några avslutande tankar om ämnet rekonstruktiv kirurgi. När konservativ behandling inte är tillfredsställande för patienten måste man överväga ett kirurgiskt ingrepp. Det är viktigt att fastställa den biomekaniska orsaken till den underliggande patologin.
Till exempel, i fallet med en rigid pes cavus-deformitet med huvudklagomålet/diagnosen lateral fotledsinstabilitet och peroneus tendinosis, är det kanske inte klokt att reparera senan och ligamenten i det långa loppet. Detta är ett av de scenarier där en lång diskussion med patienten är nödvändig för att förklara varför problemet startade och varför enbart reparation av ”defekterna” kanske inte förhindrar återfall.
Det kan verka aggressivt eller överdrivet för patienten att föreslå en Dwyer calcaneal osteotomi, dorsiflexory wedge osteotomy (DFWO) av den första metatarsalen tillsammans med lateral ankelbandsreparation för en ”svag fotled”. I ett nötskal är det detta som gör fotvårdsläkare speciella. Vi åtgärdar inte bara ett problem (t.ex. en sliten sena), utan bedömer biomekaniken i den nedre extremiteten och införlivar den i den övergripande behandlingsplanen.