Livskvalitet efter gastric sleeve och gastric bypass vid morbid fetma | Porto Biomedical Journal

Fig. 1.

Prisma flödesschema. Av de 88 artiklar som valdes ut för granskning av den fullständiga texten var det endast 22 som hade framkomliga objektiva data, vilka användes i de sammanfattande tabellerna. Endast 5 studier hade en direkt jämförelse mellan de båda teknikerna, varav 2 var randomiserade kontrollerade studier.

Dokument	PRO-verktyg	%EWL±SD		Förhandsnivå		Pre-op QoL		Post-op QoL		p	N	Följ-upp
		SG	RYGB	SG	RYGB	SG	RYGB
RCTs
Zhang 201464	M-A II	63.2±24.5	76.2±21.7	0.38	0.42	1.33±0.80	1.58±0.71	0.17	64	5y
Peterli 201347	GIQLI	63.3	72.8	99.0±20.5	98.8±17.4	127	128	NS	217	1y
Kasskontroll
Freeman 201444	FTQ	76.6	76.5	24.5a	24.5a	24	22	NS	101	26m/34m
Över 201248	GIQLI	76.3±43.3	76.5±27.6	96.0a	96.0a	120.5	113.0	NS	98	3y
Fallserie
Mohos 201126	M-A II	70±25	88±21	n/r	n/r	1.70	2,09	0,13	94	3y

RCT – randomiserad kontrollstudie. %EWL – procentuell andel förlorad övervikt. FTQ – frågeformulär om mattolerans.

Resultat som används

Många validerade generiska frågeformulär kan användas för att bedöma livskvalitet. Det vanligaste frågeformuläret är Short Form-36 (SF-36).36 Dessa instrument är dock ofta uttömmande, kan kräva intervjuare och är inte validerade för uppföljning av bariatriska patienter eftersom de inte är sjukdomsspecifika.37 Det tillståndsspecifika Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 (MA-II, ensamt eller integrerat i BAROS) är ett enkelt, ensidigt, validerat, tillförlitligt, lämpligt och reproducerbart instrument för bedömning av patientens livskvalitet före och efter bariatrisk kirurgi. Eftersom det använder bilder för att representera olika hälsotillstånd överbryggar det språkliga, kulturella och utbildningsmässiga barriärer.37 Både BAROS och MA-II är dock upphovsrättsskyddade, vilket kan hindra en utbredd användning av dem.

Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) är ett frågeformulär som kan ge information om generiska och specifika aspekter av matsmältningssymtom och livskvalitet. Därför har GIQLI använts flitigt vid olika patologier och för att utvärdera medicinska behandlingar eller kirurgiska ingrepp i mag-tarmkanalen.

BAROS

The Bariatric Analysis and Reporting Outcome System föreslogs 1998.39 Det innefattade en analys av viktnedgång, förbättring av samsjuklighet och förändringar i livskvaliteten med hjälp av det särskilt utformade frågeformuläret Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire. Var och en av dessa tre områden beviljades upp till 3 poäng, medan reoperationer och komplikationer gav avdrag för poäng. På så sätt kunde en skala från 0-9 poäng konstrueras. Resultaten översattes som ≤1 poäng – misslyckande2,3; ganska bra4,5; bra6,7; mycket bra8,9; utmärkt. Detta system har varit ett av de mest använda QoL-instrumenten för bariatrisk kirurgi och gör det möjligt att direkt jämföra resultaten mellan centra eller mellan olika kirurgiska tekniker. Senare införlivades Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 och nyligen har det uppdaterade BAROS II publicerats37 , som innehåller nya kriterier för diabetes och förtydligar begreppet förbättring.

Genom sin enkelhet är BAROS förknippat med bättre följsamhet från patientens sida än det längre, mer generiska SF-36.40

I många rapporter presenteras dock endast de sammanlagda resultaten av BAROS-poängen och endast i en enda postoperativ bedömning. Detta minskar avsevärt förståelsen för de underliggande beteenden som är relaterade till framgång eller misslyckande med ingreppet.

M-A Quality of Life Questionnaire II

M-A Quality of Life Questionnaire II har validerats som ett verktyg för att bedöma livskvalitet. Frågeformuläret består av sex punkter för att mäta patientens livskvalitet inom områdena allmän självkänsla, fysisk aktivitet, social kontakt, arbetstillfredsställelse, sexualitet och ätbeteende. Poäng läggs till eller dras av utifrån patienternas subjektiva uppfattning. Varje fråga besvaras på en tiopunktsskala av Likert-typ, med variationer från -0,5 till +0,5. Den är enkel, användarvänlig och kan fyllas i på 1 minut. Den totala poängen är summan av sex dimensioner med ett intervall på -3,0 till +3,0.38

MA-II validerades genom en studie38 på RYGB-patienter, 90 kvinnor och 20 män, med ett genomsnittligt BMI på 50 kg/m2. Cronbachs ?? koefficient på .84 visade på intern konsistens och instrumentets tillförlitlighet. Poängen korrelerade signifikant (p

01) med 7 av de 8 skalorna i SF-36 Health Survey. I en litteraturgenomgång har man kommit fram till att av 11 frågeformulär som mäter fetma verkar MA-II vara det mest lovande.41SF36

SF-36 är ett generiskt frågeformulär om hälsostatus, utvecklat för att utvärdera självrapporterad fysisk och psykisk hälsa inom ett brett spektrum av medicinska tillstånd.40 Det är ett instrument som har studerats och använts inom bariatrisk kirurgi, och det stöds av International Bariatric Surgery Registry.

Fetma har korrelerats med lägre poäng, särskilt i den fysiska komponenten i SF-36. Flera försök med bariatrisk kirurgi har kommit fram till att det efter operationen sker en förbättring av SF-36-poängen, och därmed är detta ett känsligt instrument för att fånga upp denna konstruktion.40

Trots lägre preoperativa värden som är förknippade med fetma tycks bariatrisk kirurgiska patienter med långtidsuppföljning ha SF-36-poäng som liknar den normala amerikanska40 och spanska populationen42 . Sammantaget har SF-36 varit det mått på patientrapporterade resultat (PRO) som oftast har rapporterats.36

GIQLI

I jämförelse med andra frågeformulär ger GIQLI information om patientens livskvalitet i förhållande till både generiska aspekter (fysisk status, sociala relationer, känslomässig status) och specifika aspekter av övre och nedre matsmältningskanalen. Det är också ett fristående, lättförståeligt och lätt att fylla i frågeformulär som inte kräver mycket tid för att skriva in uppgifterna. Det kan bedöma förändringarna i livskvalitet hos en överviktig patient som har genomgått bariatrisk kirurgi (på grund av de förändringar som denna typ av kirurgi orsakar i tarmkanalen) och har validerats i denna patientgrupp.43

Flera andra frågeformulär har utvecklats. Men eftersom de har använts i liten utsträckning och det inte finns någon direkt jämförelse för SG eller RYGB, valde vi att inte inkludera dem i denna analys. Det enda undantaget var rapporten från Freeman et al.44 eftersom det var en av de få studierna med direkt jämförelse mellan de båda teknikerna.

Resultat

Trots att uttrycket ”livskvalitet” förstås intuitivt av de flesta människor finns det ännu ingen heltäckande definition.45 Livskvalitet är en konstruktion av fysiska, psykologiska och sociala hälsodomäner som kan mätas med hjälp av en rad frågeformulär.46 Dessa mått kan påverkas av en persons upplevelser, övertygelser, förväntningar och uppfattningar. Generiska instrument mäter ett brett spektrum av hälsotillstånd, villkor och sjukdomar, vilket gör det möjligt att göra jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd. Sjukdomsspecifika instrument fokuserar på de domäner som är mest relevanta för den sjukdom som studeras och kan vara mer känsliga för att upptäcka förändringar på grund av interventioner.46

Av de 88 artiklar som valdes ut för granskning var det endast 5 artiklar som jämförde RYGB och SG (tabell 1), och endast ytterligare 17 artiklar hade data som gick att hämta och kunde analyseras grundligt (tabell 2). Rapporterna var mycket heterogena, vilket förhindrar en direkt jämförelse av PRO mellan studierna. Inte bara populationerna var olika, utan det fanns också en stor variation av instrument som användes. Även om samma instrument användes fanns det ingen enhetlig rapportering av resultaten. Flera studier visade endast aggregerade resultat, andra visade inga resultat alls (utan uppgav endast att livskvaliteten hade förbättrats) och vissa presenterade grafer utan signifikanta förklaringar. Dessutom innehöll vissa studier med fullständig rapportering av patientresultat ingen information om vilken typ av operation som hade utförts och hur. Den stora majoriteten av studierna analyserade resultaten enbart vid en tidpunkt, vilket begränsar tolkningen av förändringsmåttet.

En nyligen publicerad RCT47 drog slutsatsen att 1 års livskvalitet förbättrades signifikant efter både SG och RYGB (p

.001 från utgångsvärdet) och var till och med högre än hos friska individer (GIQLI 127 & 128 vs 121; p.01). I slutet av det första postoperativa året fanns det inga signifikanta skillnader mellan grupperna (SG vs RYGB) vare sig när det gäller viktnedgång, upplösning av samsjuklighet eller GIQLI-poäng. För de patienter som hade nått det tredje uppföljningsåret fanns det en liten och inte statistiskt signifikant skillnad i viktnedgång, till förmån för patienter med RYGB (% överskott BMI förlorat 63,3 % vs 72,8 %; p=NS).

Mohos et al,26 i en BMI-matchad analys, drog slutsatsen att det finns en signifikant förbättring av viktnedgång och livskvalitet efter båda typerna av kirurgi, men att resultaten tycks vara bättre efter RYGB (även om uppföljningsperioden är längre för SG och det inte finns någon baslinjeanalys av livskvalitet). Återigen uppnådde båda patientgrupperna aggregerade SF-36-poäng som liknar normalpopulationen.

Det rapporterades också att minskad mattolerans var förknippad med en minskad GIQLI och därmed påverkade den totala livskvaliteten.48 En direkt jämförelse mellan SG och RYGB (dock med kortare uppföljning för SG) visar en icke-signifikant skillnad i GIQLI-poängen till förmån för SG (120,5 vs 113,0).48

En metaanalys från 2013 utförd av Yang et al.49 där man jämförde de kliniska resultaten mellan SG och RYGB kunde endast analysera 8 artiklar, varav 6 var RCT:er. Enligt denna metaanalys har RYGB högre viktförlust än SG, men ingen information om patientrapporterade resultat ges.

Förbättringar i de fysiska domänerna av livskvalitet har rapporterats så tidigt som 3 månader efter RYGB.50

En studie i Brasilien drog slutsatsen att efter RYGB var de kortsiktiga effekterna (1 år) starkare än de som uppnåddes vid 7-årsuppföljningen, både när det gäller livskvalitet och viktnedgång, med en ökning av BMI på 6 kg/m2 mellan dessa tidsperioder.51

En stor kohort av RYGB-patienter som analyserades av Al Harakeh52 rapporterade en signifikant förbättring av BAROS-poängen vid nästan alla tidpunkter (3 veckor till 5 år). Resultaten var bättre vid 18 månader och var något mer positiva hos kvinnor och hos patienter med lägre BMI i utgångsläget. Eftersom utgångsvärdena inte presenterades kan dessa patienter ha olika utgångsvärden.

En liten studie från Nya Zeeland drog slutsatsen att 6 månader efter både SG och RYGB var SF-36-komponenternas sammanfattande poäng jämförbara med genomsnittspopulationen.53 Pristed et al.45 rapporterade att livskvaliteten 12 månader efter operationen i en kohort av 87 RYGB-patienter inte skiljde sig från den nationella normen. En långtidsstudie av de Zwaan et al.54 med 13 års uppföljning drar samma slutsats: jämfört med den preoperativa gruppen uppvisar patienter som genomgått RYGB värden som ligger nära referensvärdet för befolkningen. Kolotkin et al.55 rapporterar en förbättring på 1,17SD i SF-36:s poäng för den fysiska komponenten sex år efter RYGB. Denna effekt var störst under det andra postoperativa året och minskade något efter 6 år.

En färsk rapport av Halperin et al.56 hos patienter med typ 2-diabetes drog slutsatsen att även om kardiometabola riskfaktorer och viktförbättring var bättre efter gastric bypass än optimerade livsstilsinterventioner, skilde sig inte 12-månaders SF-36-poängen mellan grupperna. Den mer sjukdomsspecifika IWQOL visade dock en signifikant förbättring av den fetmarelaterade livskvaliteten (81,7-46,5; p0,001) efter gastric bypass.

Efter SG förbättras livskvaliteten hos de flesta patienter och skalor som används. I en grupp patienter som primärt behandlades för fetmaassocierad T2DM förbättrades SF-36 inom varje domän57 6 månader efter operationen. Ett år efter SG rapporterade icke-selekterade patienter signifikanta förbättringar i alla SF-36-mått.58-60

Långtidsuppföljningen av SOS-studien visade att 10 år efter bariatrisk kirurgi började stora grupper av patienter återfå sin vikt. En långsiktig viktminskning på ∼10 % var dock tillräcklig för positiva långtidseffekter på livskvaliteten.5

Diskussion

Empiriska data har antytt att personer med morbid fetma kan uppleva sämre livskvalitet än normalviktiga personer, inklusive symtom på psykologiskt obehag, eftersom många områden i deras vardag påverkas negativt (inklusive mellanmänskliga relationer).61 Den största påverkan av fetma på livskvaliteten har dock rapporterats i de fysiska dimensionerna.42 Personer med fetma var mer benägna att rapportera dålig hälsa, fler ohälsodagar orsakade av fysiska eller psykiska problem och fler totala ohälsodagar per månad.40 Även om fetma har förknippats med minskad livskvalitet40 rapporterar flera studier att det inte finns något linjärt samband mellan högre BMI och lägre livskvalitet.62

Patienter med sjuklig fetma som söker sig till bariatrisk kirurgi tycks ha lägre livskvalitetspoäng63 , och bariatrisk kirurgi förbättrar livskvaliteten40. Den kliniska effektiviteten när det gäller viktminskning och lösning av samsjuklighet på lång sikt verkar gynna RYGB.49,64

Trots dess betydelse är viktnedgång inte det enda måttet på framgång för bariatrisk kirurgi. Parametrar för livskvalitet och patienttillfredsställelse erkänns alltmer som viktiga mått. Den första rapporten om patienttillfredsställelse efter bariatrisk kirurgi går tillbaka till 1983 och här drar Hall65 slutsatsen att tillfredsställelse var förknippad med förbättrad hälsa, bättre självbild och större social aktivitet. Dessutom ökade tillfredsställelsen med viktminskningen och minskade med orealistiska förväntningar.

Förbättrade resultat har rapporterats redan efter tre månader50 och SF-36-poängen förbättrades inom alla områden vid medellång till långtidsuppföljning av RYGB-patienter.42,55,66-68

Tyvärr presenterar de flesta studier som utvärderar livskvaliteten endast patienternas globala tillfredsställelse, och det finns få studier som jämför baslinje- och postoperativa poäng. Dessutom identifierades 68 olika PRO-mått i samband med bariatrisk kirurgi i en systematisk översikt från 2013, vilket förhindrar direkta jämförelser.36

Vissa författare5 har dragit slutsatsen att en blygsam viktnedgång var förknippad med en betydande effekt på livskvaliteten. Trots större viktförlust efter RYGB, drog en studie slutsatsen att livskvaliteten efter gastric band eller RYGB var densamma.69

Långtidsstudier (5 år) med hög uppföljningsfrekvens,66 har dragit slutsatsen att både viktförlust och förbättring av livskvaliteten är bestående. De flesta studier rapporterar dock korttidsutvärderingar eller har låga uppföljningsfrekvenser.

Större effektstorlekar har rapporterats för de fysiska dimensionerna i frågeformulären för livskvalitet.59 Detta kan förklaras av minskad kroppssmärta, ökad uthållighet och fysisk aktivitet samt förbättringar av andfåddhet och fotproblem.59

I vissa rapporter dras slutsatsen att förbättringen av livskvaliteten är relaterad till viktnedgång och förbättring av de co-morbiditeterna.57,59,70-72 I en befolkningsbaserad kohortstudie drog Batsis72 slutsatsen att den självrapporterade livskvaliteten efter kirurgi kunde förutsägas av en kraftig viktnedgång och frånvaro av co-morbiditeter. Förbättrad patienttillfredsställelse (som är en annan konstruktion än livskvalitet) har också rapporterats i samband med ökad viktminskning.73

Sambandet mellan livskvalitet och viktminskning är svårt att tolka, eftersom det inte tycks vara linjärt42,74 och i andra rapporter drogs slutsatsen att förbättringen av livskvaliteten inträffade tidigt och inte var korrelerad med viktnedgången.50,58 Kolotkin et al.55 drog slutsatsen att viktminskningen endast stod för 28,5 % av variansen i poängen för den fysiska komponenten i SF-36. D’Hondt,75 rapporterade att 6 år efter SG var de fysiska komponenterna i SF-36 högre hos de patienter som hade >50 % EWL. I den nyligen genomförda randomiserade kontrollstudien som jämförde RYGB med intensiv livsstilsintervention56 hos patienter med typ 2-diabetes drogs slutsatsen att i båda grupperna var de viktspecifika livskvalitetsförbättringarna (som mättes med IWQOL) proportionella mot viktförlusten.

Å andra sidan kan livskvalitetsmått korrelera inte med viktförlusten, utan med uppfyllandet av patienternas förväntningar.45 Även för patienter som förblev morbidt överviktiga har RYGB rapporterats ha en positiv effekt på livskvaliteten.66,68 Enligt Testa och Simonson kan två individer med samma hälsotillstånd rapportera olika hälsorelaterad QoL på grund av skillnader i deras förväntningar och förmåga att hantera förväntningarna.46

Speciellt för patienter med bariatrisk kirurgi är förväntningarna ofta ofta höga och orealistiska, vilket kan påverka den rapporterade QoL.45 Förbättringen av de emotionella QoL-områdena kan vara relaterad till en förbättrad uppfattning om sig själv i samband med viktnedgången.59

Klingemann74 rapporterar att det inte är mängden viktnedgång som är relaterad till QoL, utan snarare det uppnådda BMI, och Sarwer70 antyder att kroppsuppfattning och QoL var direkt korrelerade.

Al Harakeh52 drog slutsatsen att BAROS-poängen var högre hos kvinnor och hos patienter med lägre BMI, vilket väcker frågan om jämförelser mellan olika studier med olika fördelning av deltagare. Rapporter från Sarwer et al.70 och Leiva et al.76 drog också slutsatsen att förbättringen av livskvaliteten var större hos patienter med högre utbildning.

Fezzi58 drog dessutom slutsatsen att kirurgiska komplikationer inte var förknippade med förbättringen av måtten på livskvaliteten inom den fysiska domänen, men att en mindre andel patienter uppnådde signifikanta förbättringar inom de psykologiska domänerna. Patienter med psykiatriska störningar och depression kan inte uppnå en QoL som är jämförbar med befolkningsnormen,77,78 vilket bekräftar att de emotionella och psykologiska domänerna också påverkar de övergripande resultaten.

GIQLI-poängen är mest känslig för att mäta gastrointestinala symtom. Även om medelpoängen förbättrades efter RYGB,79 utvecklade vissa patienter nya symtom, främst relaterade till kräkningar, långsamt ätande och bukbesvär.

Matttolerans och kostkvalitet kan också vara relaterade till ökade upplevelser av livskvalitet. Definitionen av god mattolerans har föreslagits vara förmågan att konsumera en mängd olika livsmedel utan svårighet och med minimal uppstötning/kräkningar,80 och verkar vara olika beroende på typ av operation och den tid som förflutit.44,80,81 SG och RYGB hade resultat som var jämförbara med utgångspopulationen när det gäller övergripande mattolerans och ökad tillfredsställelse med att äta.44 Ökad matkvalitet var också förknippad med ”hälsosammare” matval, vilket kan bidra till att förklara sambandet med ökad viktnedgång.

Så frågan kvarstår om förbättringen av livskvaliteten är relaterad till viktnedgången och vilka faktorer som är förknippade med ökade patientuppfattningar. Det är inte heller klart om det finns specifika aspekter i QoL som är relaterade till varje typ av kirurgi.

Slutsatser

Det finns en stor heterogenitet i rapporteringen av PRO-mått efter bariatrisk kirurgi, men uppgifterna är samstämmiga med en signifikant förbättring efter båda typerna av operationer. Förbättringen börjar inom de första månaderna efter operationen och varar upp till 10 år. Patienter med fetma uppvisar lägre värden för livskvalitet, men i allmänhet är de 1 år efter operationen omöjliga att skilja från den allmänna befolkningen. De få studier som jämförde livskvalitet mellan RYGB och SG kunde inte påvisa någon signifikant skillnad.

Större och bättre utformade studier krävs för att förstå om det finns signifikanta skillnader i livskvalitet efter SG eller RYGB. Utvecklingen av datorstödda dynamiska verktyg kan bidra till att uppnå större diskriminering vid utvärderingen av fetmarelaterad livskvalitet.

Finansiering