Androgenetisk alopeci
Androgenetisk alopeci förekommer både hos män (vanlig skallighet) och kvinnor (ärftlig gallring eller kvinnligt håravfall), och är den vanligaste orsaken till håravfall hos vuxna. I många fall börjar det i tonåren med debut så tidigt som i sjuårsåldern;278,279 i allmänhet gäller att ju tidigare debut, desto mer djupgående är den efterföljande alopeci. Sjukdomen kännetecknas av mönstrat, progressivt håravfall från hårbotten och beror på effekterna av cirkulerande androgener hos genetiskt mottagliga individer. Dihydrotestosteron är det primära androgenet och omvandlas från testosteron av enzymet 5-α-reduktas. Dessa androgener minskar gradvis storleken på hårsäckarna i hårbotten, vilket resulterar i miniatyriserade hårstrån. Dessutom förkortas den anagena tillväxtfasen, vilket leder till fler hårstrån i telogenfasen. Tillståndet ärvs som en polygen egenskap som påverkas av både mödrars och fäders gener; därför bör en historia av skallighet på antingen mödrars eller fäders sida fastställas.280
De flesta patienter med androgenetisk alopeci noterar gallring av hår i hårbotten snarare än avgångshår, även om avgångshår kan förekomma tidigt i förloppet och förväxlas med telogen effluvium. Androgenetisk alopeci hos kvinnor är i allmänhet mindre allvarlig än den som ses hos män. Den främre hårlinjen är relativt opåverkad, med endast en liten recession. Vanligast är att håret är uttunnat från den främre hårbotten till vertex (fig. 7.38), med relativt normal hårtäthet i occiput och på sidorna av huvudet. Breddning av den centrala hårdelen ses ofta, vilket leder till att hårbotten blir synlig (fig. 7.39). Den mildaste och ofta tidigaste formen av androgenetisk alopeci med manligt mönster hos män ses som en symmetrisk triangulär recession av hårfästet i de frontoparietala och ibland frontala hårbottenrandarna. Androgentisk alopeci hos tonårspojkar kan också först ses i vertexregionen (fig. 7.38), och i 20 % följer ett kvinnligt mönster med minskad hårtäthet och avsmalnande hårdiameter, och inte den bitemporala recession som vanligen ses hos vuxna män.279
Diagnosen androgenetisk alopeci kan misstänkas genom mönstret av hårförlusten i hårbotten; om bekräftelse krävs, särskilt hos kvinnliga patienter, kan hårplockning utföras och kommer att visa ett ökat förhållande mellan telogena och anagena hår i frontalregionen i motsats till de occipitala och parietala områdena av hårbotten. Biopsier av hårbotten visar den miniatyriserade follikeln med en underliggande kollapsad bindvävsskida som kan vara diagnostisk. Medan det inte behövs någon ytterligare utvärdering hos unga män, bör hormonell utvärdering och endokrinologisk konsultation för kvinnliga patienter övervägas, särskilt vid förekomst av menstruationsrubbningar, måttlig till svår akne och tecken på virilisering, t.ex. hirsutism. Laboratorieutvärderingen bör omfatta testning för sköldkörtelsjukdom och anemi, fritt och totalt testosteron, DHEA-S och vid behov 17-OH-progesteron- och prolaktinnivåer.
Förekomsten av androgenetisk alopeci under tonåren kan vara ganska störande för både unga män och kvinnor. Noggrann undersökning och upprepad bekräftelse krävs för att avskräcka från dyra och ineffektiva terapeutiska regimer. Utan behandling är androgenetisk alopeci progressiv; syftet med behandlingen är att fördröja den fortsatta gallringen av håret och främja hårväxten. Topisk minoxidil har visat sig främja hårväxt och minska håravfallet i stora kontrollerade studier av både manliga och kvinnliga patienter när det appliceras två gånger dagligen.281-283 Måttlig till tät tillväxt uppskattas hos ungefär en tredjedel av patienterna. Verkningsmekanismen för aktuellt minoxidil, som finns i styrkorna 2 % och 5 %, involverar sannolikt dess stimulering av follikelproliferation och vaskularisering av follikeln. Applicering av minoxidil måste dock fortsätta för att bibehålla hårtillväxten. Efter att behandlingen har avbrutits förloras de nytillkomna hårstråna inom 6 månader. Den vanligaste biverkningen av aktuellt minoxidil är irritation, vanligen från propylenglykolet i lösningen. Hypertrikos har beskrivits på ställen utanför hårbotten, möjligen på grund av överföring av lösningen.284 Oral finasterid är det enda godkända systemiska läkemedlet för androgenetisk alopeci, men är inte godkänt för användning under 18 år och bör endast övervägas för män. Finasterid hämmar specifikt typ II 5-α-reduktas, vilket leder till en minskning av både serum- och hårbottennivåerna av dihydrotestosteron. Den enda statistiskt signifikanta biverkan av finasterid är sexuell dysfunktion, men det är känt att det orsakar feminisering av det manliga fostret.285 Spironolakton har visat viss nytta hos flickor med androgenetisk alopeci i doser på 50-200 mg/dag;286 på samma sätt har cyproteronacetat i doser på 50-100 mg/dag i kombination med etinylestradiol varit framgångsrikt när det gäller att framkalla återväxt av hår och förhindra progression, men är för närvarande inte tillgängligt i USA. Hårproteser eller kirurgiska ingrepp, t.ex. reducering av hårbotten med eller utan vävnadsexpansion, hårbottenlappar och autograferad hårtransplantation med flera stansar, kan också övervägas hos patienter med avancerad androgenetisk alopeci.