Kronisk användning av protonpumpshämmare, såsom omeprazol (Prilosec), är ganska vanligt i medicinsk praxis, särskilt vid gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) eller hos patienter med förhöjd risk för peptisk ulcussjukdom (PUD). Den ökade användningen av omeprazol beror troligen också på att det är tillgängligt utan recept och används utan recept eller kunskap hos den vårdpersonal som tar hand om patienten. Även om omeprazol är användbart vid GERD och PUD är användningen inte utan ökad risk för andra komplikationer, t.ex. ökad risk för aspirationspneumoni hos vissa patienter, kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner och komplikationer relaterade till B12-vitaminbrist, t.ex. makrocytär anemi, hyperhomocysteinemi och/eller neuropatier.1-7
Fokus för den här artikeln är relaterad till den mekanism genom vilken omeprazol kan orsaka en brist på B12-vitamin. För att denna interaktion ska bli begriplig måste man förstå en kort beskrivning av det normala händelseförloppet för absorption av vitamin B12. Om vitamin B12 intas i fri (eller icke proteinbunden) form kommer det att binda till ett bärarprotein som kallas R-bindemedel eller transkobalamin I och som utsöndras av både spottkörtlarna i orofarynx och magslemhinnecellerna i magsäcken.1,2,8 Det fria B12-vitaminet som intas genom munnen kommer att förbli bundet i form av ett R-bindemedel tills det når den andra segmentet av duodenum i tunntarmen.
Om vitamin B12 intas i sin proteinbundna form måste det först genomgå en proteolytisk klyvning i magsäcken eller tolvfingertarmen där det binds till ett R-bindemedel och sedan går in i tolvfingertarmen för ytterligare klyvning.1,2,8 Denna proteolytiska klyvning är främst beroende av den funktionella aktiviteten hospepsin. Som en påminnelse kan nämnas att huvudcellerna i magsäcken kommer att utsöndra pepsinogenet i magsäckens lumen. Närvaron av saltsyra, som tillhandahålls av parietalcellerna, är nödvändig för att omvandla pepsinogenet till pepsin. Omeprazols förmåga att hämma syraproduktionen av parietalcellen bidrar till en stor del av dess effekt på proteinbundet vitamin B12. Det funktionellt aktiva pepsinet kan då bryta ner den nyligen intagna proteinkällan som håller fast vid vitamin B12. Efter denna proteinnedbrytning kommer det fria vitaminet B12 att fortsätta som ovan för att bindas till en R-bindare eller transkobalamin I för att komma in i tolvfingertarmen. Oavsett vilket molekylärt tillstånd B12-vitaminet har när det äts levereras det därför oftast till tolvfingertarmen som ett komplex med en R-bindare.
Intrinsicfactor finns också i mag- och tarminnehållet som innehåller vitamin B12 i komplex med R-bindemedel och som levereras till duodenum. Förutom den saltsyra som utsöndras från magsäcken utsöndrar de korrekt fungerande parietalcellerna också intrinsisk faktor, men ingenting är bundet till den intrinsiska faktorn i detta skede. När bukspottkörteln kommer in i det andra segmentet av tolvfingertarmen kommer bukspottkörteln att utsöndra ytterligare proteas, som sedan kommer att bryta ned de R-bindemedel som håller fast vitamin B12. Det är vid denna punkt som vitamin B12 binder sig till (eller bildar ett komplex med) intrinsisk faktor för resten av resan till tunntarmens ileum för absorption. Om ileum är funktionellt intakt tas komplexet av vitamin B12/intrinsisk faktor upp i enterocyten vid denna punkt i tunntarmen. Det absorberade vitamin B12 binds sedan till transkobalamin II där cirka 50 % av vitamin B12 levereras till levern och resten till andra vävnader.
Som tidigare antytts kan omeprazols förmåga att undertrycka produktionen av magsyra försämra omvandlingen av pepsinogen till pepsin. Om pepsinbildningen äventyras kommer förmågan hos proteinbundet vitamin B12 att frigöras för ytterligare preparat för absorption att äventyras.2-7 Dessutom bidrar det ökade pH-värdet i magsäcken också till en högre grad avbakteriell kolonisering och replikation i mag-tarmkanalen, vilket potentiellt kan leda till bakteriell överväxt.2 Om bakteriell överväxt också inträffar kommer ytterligare vitamin B12 som ursprungligen intogs för absorption att utnyttjas av tarmbakterierna, vilket minskar den slutliga mängden vitamin B12 som är tillgänglig för absorption i tunntarmens terminala ileum.
Då omeprazol endast försämrar absorptionen av proteinbundet vitamin B12 från animaliska kostkällor påverkas inte användningen av fritt eller obundet vitamin B12 (t.ex. cyanokobalamin) och kan säkert användas för att korrigera vitamin B12-bristen, särskilt om patienten inte kan sluta ta omeprazol.
- Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary ReferenceIntakes: Tiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folat, vitamin B12, pantotensyra, biotin och kolin. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Office of Dietary Supplements (kontor för kosttillskott). Faktablad om kosttillskott: Vitamin B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Vitamin B(12)-brist i samband med histamin (2)-receptorantagonister och aprotonpumphämmare. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB et al. Effekten av hypoklorhydria på grund av omeprazolbehandling eller atrofisk gastrit på proteinbunden absorption av vitamin B12. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al. Effekten av kort- och långtidsbehandling med omeprazol på absorptionen och serumnivåerna av kobalamin. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omeprazol och B12-vitaminbrist. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD et al. Kobalaminbrist med megaloblastisk anemi hos en patient under långtidsbehandling medomeprazol. J Intern Med 1996;240:161-4.