Som jag nämnde i ett tidigare inlägg finns det vanliga terapeuter som gör fel när de använder sig av exponerings- och responsprevention (ERP), den bästa psykoterapin för tvångssyndrom. Ett av dessa misstag är att inte veta hur man ska hjälpa personer vars tvångshandlingar (eller ”ritualer”) främst är mentala.
Mentala tvångshandlingar innebär att man gör något i huvudet som svar på en besatthet för att förhindra ett fruktad utfall, eller för att minska den ångest som besattheten orsakar. En person med religiösa tvångstankar kan till exempel vara rädd för att hennes barn ska bli sjuka om hon tänker hädiska tankar. Som svar på alla hädiska tankar eller bilder som kommer till henne kommer hon att upprepa för sig själv en memorerad bön om Guds storhet tillsammans med önskemål om att hennes barn ska skyddas.
Andra vanliga typer av mentala tvångshandlingar inkluderar:
- Att försäkra sig själv om att ”allting är okej”
- Önskemål eller ”borde”-uttalanden (t.ex, önskar att något skulle vara annorlunda)
- Tyst upprepning av speciella ord, bilder eller siffror
- Räkna och räkna om
- Göra mentala listor
- Genomgång av tankar, känslor, samtal, eller handlingar
- För att skapa obehagliga mentala bilder
- ”Att inte göra” något i sitt huvud
Vissa personer med tvångssyndrom beskriver sig själva som ”rena tvångsmänniskor” eller ”Pure O”, vilket innebär att de har tvångsmässiga tvångstankar utan tvångstankar. Det som tycks vara ”Pure O” visar sig dock vanligtvis omfatta mentala tvångstankar, som funktionellt sett är desamma som tvångstankar som är synliga för andra (t.ex. repetitiv handtvätt). Båda typerna av tvångshandlingar syftar till att minska risken för att något dåligt ska hända och till att minska personens ångest.
I varje fall av ”Pure O” som jag har stött på har mentala tvångshandlingar funnits, vilket är i linje med forskningsresultat. I en studie av över 1 000 personer med OCD visade sig varenda person ha både tvångstankar och tvångstankar – inklusive den en procent av personerna som till en början trodde att de bara hade tvångstankar. En relaterad studie rapporterade att personer som antas ha ”Pure O” ägnar sig åt mentala tvångstankar och söker bekräftelse.
Gör det någon skillnad att ”Pure O” faktiskt inkluderar ritualer, eller är det en akademisk distinktion utan skillnad? I praktiken spelar det förmodligen en stor roll. En av de avgörande komponenterna i exponering och responsprevention är naturligtvis att förhindra tvångshandlingarna.
Om den OCD-sjuke (eller terapeuten) inte känner igen mentala tvångshandlingar och sökande efter bekräftelse som tvångshandlingar, kommer behandlingen inte att effektivt rikta in sig på dessa beteenden. Som ett resultat av detta är det troligt att personen förblir fast i tvångssyndromet. När tvångstankarna erkänns för vad de är kan de behandlas precis som alla andra ritualer i ERP.
Det första steget i behandlingen av tvångssyndrom som främst innefattar mentala ritualer är att erkänna den välbekanta cykeln av tvångstankar och tvångstankar. Precis som med observerbara ritualer upprätthåller mentala ritualer OCD genom att ge tillfällig lindring från den OCD-relaterade nöden.
Vissa kliniker kan misslyckas med att känna igen täckande/mentala ritualer, och personer med OCD kan på samma sätt ha svårt att skilja mellan en tvångstankar och ett mentalt tvång. När tankarna kommer snabbt den ena efter den andra i ett virrvarr, där vissa orsakar ångest och andra är avsedda att lindra denna ångest, kan tvångstankarna vara svåra att identifiera.
Sättet att skilja ett mentalt tvång från en tvångstanke är att fråga vilken funktion den mentala handlingen har:
- Obsessioner ökar ångesten.
- Mentala tvångstankar syftar till att minska ångesten.
När en person väl vet vad hans eller hennes mentala ritualer är, måste de elimineras. Under ERP måste individen undvika att göra mentala ritualer under exponeringen – till exempel att säga ritualiserade mentala böner för att neutralisera den rädsla för skada som kommer från att göra exponeringarna. Den här typen av privata ritualer underminerar exponeringarna och kan hindra personen från att bli bättre.
Som diskuterats i ett inlägg på Janet Singers blogg OCD Talk, kräver ERP för mentala ritualer att man gör motsatsen till ritualerna och tillåter sig själv att ha de plågsamma tankarna, som till exempel ”jag är djävulsdyrkare”, utan att ha några mentala ritualer för att motverka dessa tankar.
Lättare sagt än gjort! En stor del av svårigheten kommer naturligtvis från den nästan automatiska karaktären hos de mentala ritualerna; personer med tvångssyndrom säger ofta att de gör en mental ritual även när de försöker låta bli. Av denna anledning måste ERP-terapeuten och personen med OCD arbeta nära och kreativt tillsammans för att hitta sätt att blockera de mentala ritualerna. Till exempel:
- Läsning av saker högt som framkallar tvångstankar så att sinnet inte är fritt att utföra mentala tvångshandlingar
- Användning av exponeringsuttalanden, till exempel att säga ”Jag är vän med djävulen,” istället för att ägna sig åt en ritualiserad bön
- ”Förstör” ritualen genom att säga ett exponeringsuttalande om personen inser att han eller hon utfört en mental ritual
OCD Essential Reads
En reaktion som typiskt sett inte är hjälpsam är att säga till sig själv: ”det är bara mitt tvångssyndrom” och liknande uttalanden när man upplever en besatthet. Den här typen av uttalanden spelar OCD:s spel med att leta efter visshet och försöka hitta en kortsiktig lösning för att göra tvångstankarna mindre upprörande. Som sådana blir dessa svar på tvångstankar ofta en ritual, ett annat sätt att neutralisera den ångest och osäkerhet som tvångstankarna orsakar.
En effektivare långsiktig lösning är att besvara tvångstankar med exponeringsuttalanden som erkänner osäkerhet: Jag kan inte vara säker på att jag låste dörren”, ”Jag kanske sålde min själ till djävulen”, ”Gud kanske straffar mig för att jag hade den tanken”.” Även om jag här har fokuserat på religiösa tvångstankar som exempel, gäller dessa principer för vilket tvångsinnehåll som helst.
Summan av kardemumman är att ERP, i motsats till vad vissa personer med tvångssyndrom tror eller har hört, framgångsrikt kan ta itu med mentala ritualer. Beväpnade med kunskap om hur man känner igen mentala tvångstankar, beslutsamhet att besegra dem – och ofta med hjälp av en skicklig terapeut – kan personer med mentala tvångstankar leva roligare och mer tillfredsställande liv.
Detta inlägg är baserat på tidigare inlägg som publicerats på OCD Talk och sethgillihan.com. Det bygger på följande artikel: Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, M., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Vanliga fallgropar i exponering och responsprevention (EX/RP) för OCD. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 1, 251-257.