Migrän och multipel skleros: Samband eller sammanträffande?

Migrän ingår vanligtvis inte i de kliniska dragen av multipel skleros (MS), även om den förekommer 2 till 3 gånger oftare hos patienter med MS än hos befolkningen i allmänhet.1,2 Klinisk överlappning mellan migrän och MS har uppmärksammats sedan 1952, då en studie av McAlpine och Compston3 observerade att 2 % av patienterna med MS utvecklade migrän inom 3 månader efter ett första återfall. En högre total prevalens av migrän vid MS har sedan dess stödts av flera kontrollerade och okontrollerade studier som rapporterar siffror på mellan 21 % och 69 %.1 Fortfarande är effekterna av detta möjliga samband oklara, med hypoteser som tyder på att migrän kan vara ett förstadium till MS, att migrän och MS har en gemensam patofysiologi och att migrän som upplevs vid MS är en distinkt subtyp.

En observationsstudie från 2013 av Moisset, et al4 fann att 46 % av 673 patienter med MS rapporterade migrän under den föregående månaden, och 15 % av dessa patienter rapporterade en frekvens på 15 eller fler huvudvärk av måttlig intensitet per månad. Patienter med MS och migrän var yngre och hade ett kortare sjukdomsförlopp än patienter i en jämförelsegrupp med neuropatisk smärta. En undersökning av Martinelli et al5 i en grupp på 428 patienter med MS fann en livstidsprevalens av huvudvärk av spänningstyp (TTH) på 58,5 %, medan Putzki och medarbetare6 fann en liknande total frekvens av huvudvärk vid MS (56,2 %) med 37,2 % TTH och 24,6 % migrän.

Det bör noteras att demografin hos patienter som drabbas av både migrän och MS är likartad, med yngre personer och kvinnor som oftare drabbas, och en högre prevalens hos vita jämfört med svarta och asiatiska populationer.7

Är migrän en föregångare till MS?

Kister och kollegor8 var de första som antydde att migränliknande huvudvärk kan vara ett närvarande symtom på MS snarare än bara en komorbid diagnos. Även om data ännu inte har stött denna hypotes, hävdade de att ”det faktum att migrän generellt sett föregår MS med många år och att migrän är sällsynt vid MS-utbrottet tycks tyda på att det i de flesta fall är mer sannolikt att migrän är en befintlig diagnos.”

I en delstudie av kohorten Nurses’ Health Study II (NHS-II) 20128 fann Kister och medarbetare8 en liten men signifikant ökning av den absoluta risken för att utveckla MS hos kvinnor med migrän under en 15-årig uppföljningsperiod jämfört med kvinnor utan migrän (0,47 % jämfört med 0,32 %), vilket tydde på att migrän kan vara ett möjligt tidigt symtom vid utvecklingen av MS. Oddsen för att diagnostiseras med migrän efter en MS-diagnos var också högre men nådde inte upp till signifikans.

Nyligen visade en enskild fallrapport av Lin et al9 att migrän med förvärrade symtom hos en 33-årig kvinna i själva verket var ett första symtom på MS, diagnostiserat enligt McDonalds 2010-kriterierna. Patienten hade en lång historia av migrän sedan tonåren, som presenterade sig som svår unilateral pulserande huvudvärk med en frekvens på 1-2 dagar per månad. Dessa åtföljdes ofta av illamående och kräkningar, fotofobi, synstörningar och anorexi. En plötslig försämring av huvudvärkens svårighetsgrad i kombination med en varaktighet på mer än 15 månader tycktes ha maskerat en första episod av MS, som hon beskrev som suddig syn på båda ögonen och domningar i ansiktet som avklingade inom 24 timmar, och som hon inte sökte vård för. Dessa symtom föranledde undersökningar med magnetisk resonanstomografi (MRT) som avslöjade hyperintensiva lesioner i den periventrikulära vita substansen, corpus collosum och periaqueductal grå substans, vilket, när förstärkning lades till, tydde på aktiv demyelinisering.

Den gemensamma patofysiologin

Nyligen framkom det bevis som tyder på att det finns en autoimmun mekanism som bidrar till migrän.10,11 Kister och medarbetare1 rapporterade en dubbelriktad modell som pekade på gemensamma faktorer som predisponerar patienter med den ena sjukdomen att också få den andra. Samtidigt uteslöt de gemensamma genetiska eller miljömässiga riskfaktorer för migrän och MS som bidragande eller till och med dominerande orsaker. I en undersökning från 2010 fann man att fler patienter med migrän hade episodisk neurologisk dysfunktion (END) som varade längre än 24 timmar än patienter utan migrän, vilket tyder på att spridningen av kortikaldepression kan vara en gemensam utlösande faktor som ”avslöjar” MS-symtomen.1

Kistergruppen föreslog också en potentiell ”migrän-MS”-subtyp som skulle kunna förklara skillnaderna i den här populationen jämfört med migränpopulationen som inte lider av MS. De noterade dock signifikanta ökningar av både smärta och icke-smärtrelaterade MS-symtom hos patienter i gruppen med komorbid MS-migrän jämfört med gruppen utan migrän.1 Dessa patienter hade ett allvarligare sjukdomsförlopp, inklusive fler END-episoder, och de hade större sannolikhet att få diagnosen progressiv MS än den skovvis förlöpande formen av sjukdomen.

Undersökarna föreslog 2 mekanismer som skulle kunna förklara en försämring av sjukdomsförloppet hos MS-patienter med migrän:

• Den begynnande migränen utlöser inflammation i hjärnan, vilket resulterar i ett ökat antal T2 hyperintensiva lesioner och T1 gadoliniumförstärkta lesioner som förknippas med MS; och/eller
• Förändrad smärtuppfattning vid migrän leder till eskalerad rapportering av symtom som mer överensstämmer med MS.

Den sistnämnda mekanismen skulle dock inte resultera i förändrad MRT-status, vilket återigen stöder möjligheten av en unik överlappande etiologi.

Totalt sett tyder allt fler bevis på att det finns ett samband mellan migrän och MS som går bortom komorbiditet och som kan bidra till att klargöra de båda sjukdomarnas patofysiologi. Under tiden bör den kliniska diagnosen av både MS och migrän innefatta en undersökning av potentiella överlappande etiologier när man överväger behandling.

1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. Migraine är komorbid med multipel skleros och förknippad med ett mer symtomatiskt MS-förlopp. J Headache Pain. 2010;11:417-425.
2. Applebee A. The clinical overlap of multiple sclerosis and headache. Headache. 2012;52:111-116.
3. McAlpine D, Compston N. Some aspects of the natural history of disseminated sclerosis. Q J Med. 1952;21:135-167.
4. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, et al. Migrän och smärta med neuropatiska egenskaper: Komorbiditet hos patienter med multipel skleros. Pain. 2013;154:2691-2699.
5. Martinelli Boneschi F, Colombo B, Annovazzi P, et al. Lifetime and actual prevalence of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:514-521.
6. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, et al. Prevalens av migrän, huvudvärk av spänningstyp och trigeminusneuralgi vid multipel skleros. Eur J Neurol. 2009;16:262-267.
7. Pakpoor J, Handel AE, Gionannoni G, et al. Meta-analys av förhållandet mellan multipel skleros och migrän. PLOS One. 2012;7:e45295.
8. Kister I, Munger KL, Herbert J, Ascherio A. Ökad risk för multipel skleros bland kvinnor med migrän i Nurses’ Health Study II. Mult Scler. 2012;18:90-97.
9. Lin GY, Wang CW, Chiang TT, Peng GS, Yang FC. Multipel skleros som initialt presenteras med en försämring av migränesymtom. J Headache Pain. 2013;14:70-74.
10. Arumugam M, Parthasarathy V. Reduktion av CD4(+)CD25(+) regulatoriska T-celler vid migrän: Är migrän en autoimmun sjukdom? J Neuroimmunol. 2016;290:54-59.
11. Islam MA, Alam F, Wong KK. Comorbid association av antifosfolipidantikroppar och migrän: En systematisk genomgång och metaanalys. Autoimmun Rev. 2017;16:512-522.