Marrow Stimulation/Mikrofraktur
Mikrofraktur (MFx) är ett vanligt kirurgiskt ingrepp som används vid behandling av fokala chondraldefekter i knäet (fig. 9.3). Tekniken bygger på stimulering av märgen från det subchondrala benet som möjliggör rekrytering av MSC för bildning av fibrobroskreparation.34 Resultaten av MFx-kirurgi har dock varit varierande. Kortsiktiga kliniska resultat (<24 månader) för MFx-operationer har visat sig ha hög effektivitet för små kondrala lesioner oavsett om de har traumatisk eller degenerativ etiologi.35,36 En banbrytande systematisk översikt som omfattade 3122 patienter och som gjordes av Mithoefer et al. visade att de genomsnittliga knäfunktionspoängen förblev högre än den preoperativa nivån och att den kliniska förbättringsgraden på kort sikt av MFx-operationer var 75 %-100 %.37 Samma författare visade dock också att de långsiktiga resultaten av MFx uppvisade en minskad hållbarhet över tid. Efter 24 månader postoperativt rapporterade 47-80 % av MFx-patienterna en funktionell nedgång från de ursprungliga förbättringarna.37 Dessutom rapporterade 67-86 % av försökspersonerna en nedgång i den långsiktiga förbättringsgraden efter 24 månader.37 I en annan översikt av Steinwachs et al. inträffade denna nedgång i det långsiktiga kliniska utfallet ännu tidigare (18 månader postoperativt) hos äldre patienter och hos patienter med större defekter (>2,5 cm2).38
Långsiktiga utfall hos patienter med hög aktivitetsnivå, t.ex. idrottsmän, har också varit tvivelaktiga. I en prospektiv studie av Gobbi et al. följdes idrottare för att mäta deras förbättring efter MFx.39 Deltagarna uppvisade en förbättrad Tegner-aktivitetsskala 2 år postoperativt, men 80 % av idrottarna i studien minskade successivt sin idrottsaktivitet vid den slutliga uppföljningen.39 I två studier som följde patienter från National Basketball Association (NBA) som genomgick MFx, observerades en signifikant korrelation mellan MFx och minskade minuter per match, minskat spelarens effektivitetsklassning eller poäng per match.40,41 Ännu viktigare är att 21 % av de NBA-spelare som behandlades med MFx inte återvände till professionell tävling i NBA.40 De dominerande orsakerna till det dåliga kliniska resultatet på lång sikt är bland annat otillräcklig koagelstabilitet och konceptet att fibrobrosk inte är den ideala ersättningen för defekter i ledbrosket, eftersom det i jämförelse är mjukt och har en minskad förmåga att tolerera med skjuvspänningar. I slutändan minskar detta livslängden och resultaten av MFx-tekniken.42
Nyligen har nya innovationer i augmentationsstrategier för MFx utvecklats. Ett aktuellt framsteg inom MFx-augmentering innefattar fixering av en syntetisk kollagenmatris över det borrade subkondrala benet för att fungera som en exogen ställningen. De MSC som kommer upp till ytan genom MFx-borrning interagerar med kollagenställningen, vilket förbättrar koagensstabiliteten och MSC:s vidhäftning, organisering och differentiering till kondrocyter.42 Syftet med den kollagenbaserade ställningen är att främja och bibehålla den kondrocytiska fenotypen och kollagensyntesen av typ II, för att i slutändan fylla defekten med regenererat, naturligt, hyalinliknande brosk.43 Dessa MFx-augmenteringstekniker syftar till att använda potentiella autologa källor för broskregenerering i ett snabbt, billigt förfarande i ett enda steg.44
De flesta av kollagenaffärsaugmenteringarna av MFx ger likvärdiga eller bättre kliniska resultat på kort sikt jämfört med enbart MFx.44-46 Autologous matrix induced chondrogenesis (AMIC; ChondroGide), den kanske mest välstuderade kollagenställningen i världen, använder sig av en tvåskiktsmatris av kollagen typ III/I-matris för att fungera som dess naturliga ställning.42 AMIC:s kortsiktiga resultat vid uppföljning efter 1 och 2 år har visat sig vara lika effektiva som MFx.47 I en prospektiv randomiserad-kontrollerad studie av Anders et al. randomiserades patienter med en genomsnittlig defektstorlek på 3,4 cm2 och behandlades antingen med enbart MFx eller en AMIC-teknik.48 Kliniska resultat (modifierad Cincinnati- och International Cartilage Restoration Society-poäng) utvärderades hos 30 patienter efter 1 år och 27 patienter efter 2 år postoperativt. De kliniska resultaten förbättrades signifikant vid 1 och 2 år postoperativt för alla använda tekniker utan någon statistisk skillnad mellan teknikerna.48 AMIC har dock också visat sig lovande när det gäller att eliminera de två största svagheterna med MFx: kliniska resultat på lång sikt och förmågan att framgångsrikt behandla defekter av större storlek. Bevisen för långsiktiga kliniska resultat för AMIC är sparsamma, men lovande. En prospektiv randomiserad-kontrollerad studie med 47 patienter (genomsnittlig defektstorlek 3,6 ± 1,6 cm2 ) som behandlades antingen med MFx eller AMIC visade på förbättrade resultat i alla kohorter två år efter operationen, men en signifikant och progressiv försämring av poängen observerades i MFx-gruppen.49 Vid denna 2-årsmärkning beskrev endast 11 %-22 % av alla patienter i studien sin knäfunktion som onormal, medan andelen MFx-patienter vid 5-årsuppföljningen steg till 66 %, medan andelen förblev stabil på 6 %-7 % för AMIC-patienter.49 Dessutom visade Schiavone et al. på en potentiell framtid för användning av AMIC vid större ledbroskdefekter.50 I studien undersöktes en mediandefektstorlek på 4,3 cm2 (intervallet, 2,9-8 cm2) vid en medianuppföljning på 7 år. Resultaten visade en signifikant förbättring från en genomsnittlig IKDCR-poäng (International Knee Documentation Committee) på 31,7 (±8,9) poäng preoperativt till 80,6 (±5,3) och en signifikant förbättring av Lysholm-testet när man jämförde den preoperativa poängen med den slutliga uppföljningen.
MFx och exogena scaffolds kan förstärkas ytterligare genom användning av PRP. Det finns för närvarande lite kunskap om tillägget av PRP till MFx-förfaranden med kollagengraftförstärkning, men vissa bevis har visat att PRP kan bidra till rekrytering av MSC från benmärgen från det underliggande subkondrala benet.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) är en ny teknik som kombinerar en dehydrerad ECM-ställning av allograftbroskbrosk och tillägget av PRP.44 ECM består av typ II-kollagen, proteoglykaner och brosktillväxtfaktorer, som är komponenter i inhemskt ledbrosk.44 Få peer-reviewed studier om BioCartilage-resultat finns tillgängliga, men i en studie av Fortier et al.43 rapporterade författarna att BioCartilage-behandlade knäskador hade signifikant högre ICRS-reparationspoäng jämfört med enbart MFx efter 2, 6 och 13 månader postoperativt via upprepad artroskopi i hästmodeller. När histologin undersöktes hade BioCartilage-reparerade defekter dessutom signifikant bättre bildning av kollagen av typ II än kontrolldefekter.43 Ökningen av kollagen av typ II gör det möjligt för hyalinliknande brosk att regenerera i defekten, vilket är optimalt för reparation.43