Diskussion
Rathkes klyftcystor tros uppstå på grund av misslyckad obliteration av lumenet i Rathkes pouch, som utvecklas som en rostral utskjutning av den primitiva munhålan under den tredje eller fjärde veckan av dräktigheten. Epitelet i Rathkes klyftcyste är en kvarleva av Rathkes pouch som är föregångare till hypofysens främre lob, mellanlob och pars tuberalis. En Rathke’s pouch har en främre och en bakre vägg och en central embryonal klyfta. Den främre väggen i pouchens vävnad förökar sig och bildar hypofysens främre lob och pars tuberalis, medan den bakre väggen blir pars intermedia. Det kvarvarande lumenet i pouch är reducerat till en smal Rathke-spalt, som i allmänhet går tillbaka (4, 5). Det är den kvarstående och utvidgade klyftan som sägs vara orsaken till den symptomatiska cystan Rathkes klyfta. Alternativt har andra forskare föreslagit att Rathkes klyftcysta har sitt ursprung direkt från neuroepitelvävnad, metaplasi av främre hypofysceller eller endoderm (6, 7).
Väggen i den embryonala klyftan liknar histologiskt väggen i Rathkes klyftcystor med ett enda cellskikt. Båda är vanligtvis fodrade av ett encellsskikt av epitel som ofta är cilierat och ofta innehåller gobletceller. Typiska patologiska fynd av Rathkes klyftcystor är högt, väldifferentierat, kolumnariskt epitel med cilierade och gobletceller, men ofta förändras denna klassiska lesion av förekomsten av skivepitelmetaplasi (8).
I allmänhet är Rathkes klyftcystor mindre än 3 mm i diameter och är vanligen asymtomatiska. Asymtomatiska Rathkes klyvningscystor förekommer i 13-22 % av hypofyserna som slumpmässigt undersöks vid obduktion (1). Symptomatiska Rathkes klyvningscystor är ovanliga. Dessa cystor kan förstoras och orsaka symtom sekundärt till kompression av hypofysen, hypofysstammen eller hypotalamus. De vanligaste kliniska manifestationerna av förstorade cystor är hypopituitarism, diabetes insipidus, synstörningar och huvudvärk (9). Ross et al (10) rapporterade uppgifter från 43 patienter med Rathkes klyvningscyste som behandlades av en neurokirurg. De noterade att huvudvärk är det vanligaste symtomet och att galaktorré, synfältsförlust och hypopituitarism är de näst vanligaste tecknen. Det vanligaste symtomet i vår studie var huvudvärk.
Rathkes klyvningscystor är ofta svåra att skilja från cystiska kraniopharyngiom eller cystiska hypofysadenom på radiologiska undersökningar. Hua et al (11) analyserade MR-bildgivande egenskaper i nio fall av kirurgiskt bekräftade icke-neoplastiska intra- och suprasellära cystor, såsom Rathkes klyvningscystor, och jämförde dem med 17 fall av kraniopharyngiom och 12 fall av cystiska hypofysadenom. De drog slutsatsen att signalintensiteten hos cystisk vätska inte hjälpte till att skilja icke-neoplastiska cystor från cystiska neoplasmer, men att förstärkning av väggen hos en cystisk neoplasm på kontrastförstärkta MR-bilder spelade en viktig roll för att skilja neoplastiska från icke-neoplastiska cystor. Icke desto mindre omges icke-neoplastiska cystor som Rathkes klyftcystor ofta av den förstärkande normala hypofysen, vilket efterliknar väggförstärkning. Snabb förstärkning under den tidiga fasen av administreringen av kontrastmedel (dynamiska studier) kan bidra till att undvika förväxling mellan normal hypofysvävnad och cystväggsförstärkning (11).
Ahmadi et al (12) rapporterade att biokemisk analys av cystisk vätska i kraniofaryngiom hos 10 patienter utfördes för att korrelera signalintensiteten på T1-viktade MR-bilder. De konstaterade att hög eller låg signalintensitet hos cystisk vätska på T1-viktade bilder beror på koncentrationen av cystisk vätskesammansättning, såsom protein, kolesterol och triglycerid. Signalintensiteten hos cystvätska i vår studie av 13 patienter var varierande och inte diagnostisk. Eftersom cystvätskan i Rathkes spaltcyste, cystiskt kraniopharyngiom och cystiskt hypofysadenom uppvisar varierande signalintensitet på MR-bilder, är diagnosen av Rathkes spaltcyste inte möjlig enbart på grundval av cystvätskans signalintensitet på MR-bilder.
I vår studie hittade man ofta intracystiska noduli i Rathkes spaltcystor. I vissa fall är dock signalintensiteten hos cystvätska i förhållande till intracystiska noduler likartad, vilket ofta gör det svårt att upptäcka den intracystiska nodulen. Därför har de flesta artiklar förbisett betydelsen av intracystiska noduler i Rathkes spaltcystor.
I våra resultat innehöll 10 av 13 Rathkes spaltcystor intracystiska noduler, som visade hög signalintensitet på T1-viktade bilder och låg signalintensitet på T2-viktade bilder. I samtliga fall hade den omgivande cystiska vätskan isointensitet till låg signalintensitet i förhållande till de intracystiska nodulerna på T1-viktade bilder. Därför var det ofta svårt att upptäcka de intracystiska nodulerna på T1-viktade bilder. Eftersom de flesta intracystiska noduler avslöjar låg signalintensitet i förhållande till den omgivande cystiska vätskan på T2-viktade bilder, var intracystiska noduler väldefinierade på T2-viktade bilder, särskilt i de fall där cystisk vätska hade hög signalintensitet på T1-viktade bilder. Förstärkning av cystväggen på kontrastförstärkta MR-bilder visades inte. Inte heller intracystiska noduler och deras marginaler förstärktes.
Noduler i kraniopharyngiom är också vanliga. Även om det typiska kraniopharyngiomet är en lobulerad, väl avgränsad, cystisk massa med en mural knöl, är knölarna i kraniopharyngiomet hypointensiva på T1-viktade bilder, hyperintensiva på T2-viktade bilder och förstärks starkt men heterogent efter administrering av kontrastmedel (13, 14). Därför kan förekomsten av en intracystisk nodul med karakteristiska signalintensiteter på MR-bilder vara en indikation på diagnosen Rathkes klyvocystor.
Sumida et al (15) rapporterade att intracystiska noduler hittades hos tre av 18 patienter med Rathkes klyvocystor, men de utförde ingen biokemisk analys av de intracystiska nodulerna. Kuwahara et al (16) rapporterade ett fall av Rathkes spaltcyste med en rörlig massa i cystan. De beskrev att en brunaktig globulär massa, 6 mm i diameter, fanns inom cystan utan förbindelse med den omgivande vävnaden. I vår studie flöt intracystiska knölar fritt utan förbindelse med något membran.
Kucharczyk et al (17) rapporterade att tre av de sju fallen hade en fast vaxartad komponent som var vidhäftande till cystväggen. De uppgav att patologiska undersökningar visade en epitelklädd cysta som innehöll acellulärt proteinhaltigt material med en vit nodul av vidhäftande fast vävnad som representerade deskvamerade cellrester. Biokemisk analys av cystinnehållet utfördes av Nemoto et al (18), som antydde att kolesterol inte är hyperintensivt på T1-viktade bilder, medan mukopolysackarid är det. Hayashi et al (19) analyserade cystvätskan från fem Rathkes spaltcystor genom att utföra biokemiska analyser. De viktigaste beståndsdelarna i cystvätskan var protein och kolesterol. De föreslog att de förkortade T1-relaxationstiderna berodde på de mycket höga proteinkoncentrationerna i cystorna snarare än på kolesterolnivåerna.
I vår studie framträdde intracystiska knölar som mucinöst material vid histologisk undersökning och som kolesterol och protein vid biokemisk analys. Därför föreslår vi att knölen är en konkretion av material i cystan och att mängden protein i intracystiska knölar påverkar MR-signalintensiteten.