Omvårdnadsinterventioner vid schizofreni

Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom där individer förlorar förmågan att skilja mellan verklighet och fantasi, vilket kännetecknas av störningar i deras tankar, beteende och känslor. Ungefär 1 % av befolkningen förutspås drabbas av schizofreni någon gång under sitt liv (www.rethink.org), med erfarenhet av psykotiska episoder som de av schizofreni som sträcker sig från en enda kris till kronisk erfarenhet av schizofreni under en livstid. Under episoder av schizofreni upplever patienterna en rad så kallade positiva och negativa symtom som är förknippade med sjukdomen.

Positiva symtom är bland annat vanföreställningar och hallucinationer och ett ovanligt eller irrationellt beteende (ofta som ett resultat av hallucinationerna och vanföreställningarna). Vana kan definieras som konstiga tankar eller föreställningar som inte är grundade i verkligheten, några exempel är storhetsvansinne (t.ex. att man tror att man är nästa messias) och förföljelsevansinne (t.ex. att man är hemligt bevakad/förföljd av polisen eller underrättelsetjänsten). Hallucinationer är när man ser (visuellt) hör (auditivt) eller luktar (olfaktoriskt) saker som andra inte kan se. Ett av de mest kända symtomen på schizofreni är att man ”hör röster”. Människor kan också uppleva tankestörningar som ”tankesprång” (gå från en tankegång till en annan i snabb följd), dålig koncentrations- och uppmärksamhetsförmåga (www.mind.org.uk).

Negativa symtom är sådana som på något sätt tar ifrån individen, t.ex. anhedoni (att inte få nöje av aktiviteter som tidigare var lustfyllda) och socialt tillbakadragande från sociala situationer och bristande intresse för personlig hygien (t.ex. att inte tvätta eller byta kläder). Behandling av personer med schizofreni kan ske på sjukhus (påtvingad genom sektion eller frivilligt i vissa fall) och i samhällsmiljöer, och bör innefatta en blandning av farmakologisk behandling (typiska och atypiska antipsykotiska läkemedel) och psykologiska terapier, t.ex. kognitiv beteendeterapi (KBT), för att hantera de aktuella symtomen och för att förebygga och minimera framtida återfall och kriser.

Omvårdnad av personer med en allvarlig psykisk sjukdom som schizofreni i en samhällsmiljö (t.ex. efter utskrivning från sjukhus eller när patienterna inte är under sektion och inte vill åka till sjukhus) kommer att utföras av en kommunpsykiatrisk sjuksköterska (CPN) som ofta kommer att arbeta inom ett kommunalt mentalsjukvårdsteam (CMHT) utifrån ett vårdprograms synsätt. Den psykiatriska sköterskans roll har varierat under de senaste åren och är nu ofta nominerad inom CMHT för att fungera som individens nyckelperson (dvs. den person som patienten kommer att ha mest kontakt med inom CMHT). CPN:s kan ses vara involverade i patientvårdsåtgärder i ett antal olika roller.

Den mest dominerande (och traditionella) interventionsrollen för CPN:s kan ses i läkemedelshanteringen av personer med schizofreni. Användningen av typiska (haloperidol) och atypiska (aripiprazol, olanzapin etc.) antipsykotiska läkemedel innebär nu att omkring 70 % av patienterna kommer att uppleva någon grad av lindring av sina psykotiska symtom (McCann, 2001). Lättnaden är dock oftast inte absolut och majoriteten av patienterna kommer att uppleva någon form av biverkningar. När det gäller typiska läkemedel (äldre generationens läkemedel) handlar det ofta om extrapyramidala symtom (EPS), t.ex. rörelsestörningar som tardiv dyskinsia, och även om nyare atypiska läkemedel är kända för att ha färre EPS, kan biverkningarna omfatta viktökning, sexuell dysfunktion och sedering. CPN är därför en viktig kontakt med patienten för att se till att de tar sin medicinering korrekt och för att identifiera patienter som kan uppleva höga nivåer av biverkningar och som därför löper stor risk att avbryta sin medicinering.

Genom att identifiera sådana individer kan återfall minimeras genom att hjälpa patienten att ta kontakt med kliniska tjänster för att undersöka andra medicineringsalternativ, som det finns ett stort antal av. ”Byte” är en term som används av yrkesverksamma för att definiera denna process och det är inte ovanligt att patienterna måste byta mellan olika mediciner ett antal gånger, innan de hittar det lämpligaste läkemedlet/den lämpligaste kombinationen. Den dosering som krävs är också en mycket individuell faktor, och därför är en viktig aspekt av läkemedelshanteringen att kontrollera tecken på att dosen är tillräckligt hög för att möjliggöra klinisk lindring, men också tillräckligt låg för att minimera biverkningarna. CPN är därför ofta i stånd att känna igen om deras patienter inte får tillräckligt hög dosering.

Sättet på vilket medicineringen administreras kommer också att skilja sig åt mellan patienterna vissa kan ta sina läkemedel oralt, men ett antal patienter med schizofreni får en form av läkemedelsadministration som kallas depåer. Dessa är långvariga injektioner av det antipsykotiska läkemedlet och används ofta för patienter som drabbas av svåra episoder och de som tidigare inte har följt sin medicinering (Jackson-Koku, 2001). CPN kan också hjälpa människor att komma till rätta med det faktum att de lider av en sjukdom, eftersom förnekelse är vanligt vid psykiska sjukdomar som schizofreni (Fung & Fry, 1999), ofta kallad bristande ”insikt” i sjukdomen, och på så sätt diskutera behovet av att ta sina mediciner. Att ge läkemedelsrelaterad information är därför en viktig del av de läkemedelsinterventioner som sjuksköterskor är involverade i, och kommer ofta att inkludera diskussioner om biverkningar, att känna igen tidiga tecken på sjukdom och andra bekymmer som personen kan ha.

Sjuksköterskor blir dock alltmer involverade i psykopedagogiska (Fung & Fry, 1999) och psykologiska terapibaserade (McCann, 2001) interventioner i sin patientvård inom samhällsmiljöer för drabbade och deras familjer. Sådana metoder har i litteraturen beskrivits som att de syftar till att ”öka den sociala funktionen, minska lidandet och minska antalet sjukhusinläggningar” (Tarrier & Birchwood, 1995). Dessa utbildningsinsatser är inriktade på att bidra till att minska lidandet i mer läkemedelsresistenta fall, att hjälpa både de drabbade och deras familj (Leff et al, 2001) att hantera sjukdomen och lära sig tecknen på återfall och återkomst av symtom samt, som nämnts ovan, på att öka följsamheten till medicineringen genom bättre förståelse och information.

(McCann, 2001) Psykologiska terapier som KBT och kognitiv terapi (CT) har funnit erkända framgångar i behandlingen av många psykiska sjukdomar, inklusive schizofreni, även när de används i samhällsmiljöer (Morrison et al, 2004), eftersom de syftar till att hjälpa människor att känslomässigt hantera sin sjukdom och dess tillhörande lidande, men också att hjälpa på en praktisk nivå genom att främja strategier för att förebygga återfall och minska det ”sociala handikappet” (Fowler, Garety & Kuipers, 1995). Ett exempel på detta kan vara distraktionstekniker som diskuteras med dem som har problem med auditiva hallucinationer; en metod som är känd för att hjälpa många människor med detta är att lyssna på musik.

CPN:s spelar ofta också en viktig roll som rådgivare för dem de stödjer (Royal College of Psychiatrists,1997). Att fungera som nyckelpersoner för personer med schizofreni ger många CPN:er möjlighet att lära känna personen, och har därmed möjlighet att använda de diskussioner de har med sina patienter i en interventionsfunktion. Rådgivning kan hjälpa till att minska oro och ångest, men ger också CPN en ovärderlig inblick för CPN i vad personen går igenom, hur mycket de förstår och om de mår bra eller blir sjuka. All denna information kommer att spela en avgörande roll i den bedömningskapacitet som CPN också utför inom vårdprogrammet.

CPN anses alltså vara involverade i många aspekter av människors öppenvård i samhällsmiljöer. Sjuksköterskor som är särskilt involverade i medicinering, information och på senare tid även i psykosociala och psykologiska interventioner är centrala i patienternas vårdprogram och fungerar som en ovärderlig ingång till mentalvårdstjänster (McCann & Clark, 2003) för patienter i samhället.