Sammanfattning
Osteoporos diagnostiseras genom frakturer i avsaknad av trauma, ofta kotfrakturer hos postmenopausala kvinnor. Femurfrakturer är ofta dödliga osteoporoshändelser hos äldre personer, och förebyggande diagnos och behandling för att undvika detta är numera standardvård.
Låg benmassa, eller osteopeni, kan leda till osteoporos och bör diagnostiseras innan frakturer inträffar, eftersom effektiv behandling finns tillgänglig. Perimenopausala och postmenopausala kvinnor som är äldre än 40 år löper risk att drabbas av osteoporos. Under de första 2-3 åren efter klimakteriet sker en snabb benförlust med lågt östrogen och högt follikelstimulerande hormon (FSH), som båda driver på benresorptionen. Osteoporos är vanligast hos kaukasiska och asiatiska kvinnor, men den är inte sällsynt hos afroamerikanska kvinnor, och eftersom dual excitation X-ray absorptiometry (DEXA) inte innebär någon risk rekommenderas det att bestämma bentätheten hos alla perimenopausala kvinnor. Observera dock att det vid hög ålder finns en betydande risk för osteoporos hos män.
Vilka tester bör jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Vilka uppföljningstester kan dessutom vara användbara?
Det mest specifika testet för osteopeni är DEXA, som vanligtvis utförs vid vårdtillfället av en specialist som rutinmässigt hanterar osteoporos eller av radiologi.
Hursomhelst är laboratorietester viktiga som stöd för diagnos och behandling i många fall. Dessa inkluderar oftast bestämning av menopausal status, genom att mäta östrogen och FSH. Resultat som överensstämmer med peri- eller postmenopaus (t.ex. period av snabb benförlust) vägleder beslutet att inleda antiresorptiv behandling (östrogen < 200 pM och FSH > 40 IU/L).
Den vanliga och effektiva behandlingen är bisfosfonatbehandling. Detta är dock kontraindicerat hos patienter med lågt kalcium i blodet (bisfosfonater binder till benmineral och minskar benresorptionen). Av denna anledning är det användbart att bestämma kalciumnivåerna vid utredning av osteopeni och osteoporos. Patienter med joniserat kalcium mindre än 1,1 mM eller mindre än 4,5 mg/dL bör inte få bisfosfonat.
Följtester inkluderar DEXA för att följa förbättringen med bisfosfonatbehandling; signifikant ökad benmassa kan ses redan efter 6 månader, och efter 2 år är 6-8 % förbättring av benmassan typisk.
Andra tillgängliga terapier inkluderar hormonersättning (HRT) och intermittent parathormon (PTH). Vid HRT kan östrogenmätning vara användbart för att indikera terapeutisk effekt; HRT används oftare för ett kort intervall under menopausala symtom, snarare än för långsiktig behandling av osteopeni på grund av relativt dålig effekt i förhållande till bisfosfonater och oro för biverkningar av långvarigt HRT.
Osteopeni och osteoporos uppträder mycket senare hos män än hos kvinnor, men samma absoluta bentäthet och frakturrisken är likartad hos båda könen. Män tenderar att nå tröskeln för frakturer cirka 2 decennier senare, eftersom män har en högre genomsnittlig toppdensitet under utvecklingen och inte utsätts för den perimenopausala benförlust som sker hos kvinnor. Men båda könen har en liknande benförlust i övrigt under åldrandet på grund av metaboliska faktorer som inte är helt förstådda men som inkluderar den långsamma försämringen av njurfunktionen med åldern.
När osteoporotiska frakturer inträffar hos män, vanligen under det nionde decenniet, är utfallet mycket dåligt, med en mycket hög dödlighet i höftfrakturer. Totalt sett inträffar cirka 30 % av de dödliga icke-traumatiska höftfrakturerna hos män. Även om det inte finns någon historisk betoning på diagnostik och förebyggande behandling av osteopeni hos män, bör man därför överväga en diagnostisk DEXA-undersökning hos män som är äldre än 70 år, om en behandling skulle kunna sättas in med hänsyn till den allmänna hälsan. Hos yngre män är osteoporos i allmänhet ett sekundärt problem på grund av definierade hälsoproblem som inte är relevanta för en allmän diskussion om åldersrelaterad osteoporos, men ett test som är användbart för att utvärdera frakturer med minimalt trauma hos yngre män som inte är förknippade med en definierad enhet är testosteron. Lågt testosteron är en riskfaktor för benförlust, samt har andra negativa effekter, och det är lätt att behandla.
Det är vanligt att bestämma 25-hydroxivitamin D, även om resultaten i förhållande till D-vitaminnivåer är kontroversiella och D2-vitamin (främst via kosten) har ungefär halva styrkan av D3-vitamin. Hos äldre patienter utan solexponering förbättrar D-vitaminbehandling resultaten och empirisk D-vitaminbehandling används ofta, eftersom den är billig, inte skadlig och ibland till hjälp.
Serum (eller urin) kalcium och fosfat är vanligtvis inte användbart, även om dessa kan vara viktiga vid ovanliga orsaker till låg bentäthet.
Är det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten? I synnerhet, tar din patient några mediciner – receptfria läkemedel eller växtbaserade läkemedel – som kan påverka laboratorieresultaten?
Faktorer som påverkar fastställandet av klimakteriet inkluderar hormonersättningsbehandling; därför är en god anamnes väsentlig vid tolkning av serumöstrogen.
Vilka laboratorieresultat är absolut bekräftande?
Direkta bekräftande tester är onödiga, eftersom DEXA eller relaterade tester är definitiva.
Tester för komplikationer av behandlingen kan vara användbara i vissa fall.
Hypokalcemi är en erkänd komplikation av bisfosfonatbehandling, och att följa kalciumaktiviteten (joniserat kalcium) kan vara användbart. Bisfosfonatinducerad hypokalcemi uppträder stokastiskt (slumpmässigt), utan tydligt samband med mängden bisfosfonatbörda på skelettet och kan avspegla subkliniska nutritions- eller D-vitaminbrister som avmaskeras av bisfosfonatet, vilket minskar benresorptionshastigheten. Hypokalcemi är sällsynt men förekommer med standardprotokoll för osteoporosprevention, även om det vid bisfosfonatbehandling av hyperresorptiva sjukdomar är ett viktigt övervägande.
Bisfosfonatbehandling är ett klassiskt exempel på att mer inte är bättre, men det är inte praktiskt möjligt att mäta bisfosfonater i blodet (endast spårnivåer återfinns i blodet, utom under och omedelbart efter intravenös administrering, och kliniska tester finns inte att tillgå), så det är lämpligt att följa empiriska protokoll.
Det finns dessutom inga tester för att fastställa toxiska nivåer av bisfosfonater i ben eller benbelastning, även om osteonekros (vanligtvis i käken) indikerar att denna tröskel har överskridits. Bisfosfonater ackumuleras i benet, och förbättring av resultaten är dokumenterad för behandling i 2-2,5 år, varefter benbunden bisfosfonat i allmänhet är tillräckligt. Varken högre doser eller längre behandling har dokumenterats vara användbara efter denna tid, och vid långtidsbehandling finns det en risk för osteonekros. Även om det är omöjligt att avbryta bisfosfonatbehandlingen på grund av dess långa halveringstid (decennier) kan man sluta öka kroppens läkemedelsbelastning. En benbiopsi efter långvarig bisfosfonatbehandling kan vara användbar. Den visar ofta onormal osteoklastisk aktivitet på benkortex (som normalt inte resorberas) och kan visa jättelika osteoklaster som liknar Pagets sjukdom, vilket tyder på toxiska effekter.