Patienten var en vit man född 1974 och remitterades först till Spinal Deformity Service 1977. Han behandlades till att börja med med en stödställning för sin lindriga skolios och följdes upp under många år fram till 15 års ålder, då hans skolios hade utvecklats, trots stödställning, till en 44°-kurva mellan T8 och L3. En ganska snabb försämring hade inträffat under ungdomens tillväxtspurt, och därför genomgick patienten en bakre Harrington-Luque ryggmärgsfusion från T7 till L3. Bentransplantat togs från höger iliac crest för att skapa fusionen (Figur1).
En preoperativ stående röntgenbild av hela ryggraden av Harringtonstången och skoliosen 22 år efter implantationen vid indexkirurgin.
Efter att ha fått ett bra resultat av sin operation skrevs patienten sedan ut vid 17 års ålder 1991, och hade vid den tidpunkten ett heltidsarbete. Mellan 1991 och 2012 levde patienten ett fullt och aktivt liv, arbetade heltid, utövade sport (bland annat vanlig fotboll) och var en familjefar som uppfostrade små barn.
Sommaren 2011 föll patienten, som då var 38 år gammal, när han spelade paintball och skadade sin axel. Skadan var muskuloskeletal och avhjälptes ganska snabbt. Under de två veckor som följde började han dock märka av en tilltagande svaghet i vänster ben som var förknippad med viss nedsatt känsel. Paraparesen förvärrades successivt till den grad att han inte kunde gå utan käppar eller rullstol. Det hade inte förekommit några störningar i tarm- eller blåsfunktionen. Patienten rapporterade nu förändrad känsel på vänster sida av kroppen från L1-dermatomet. Vid en neurologisk undersökning av hans vänstra ben var hans motoriska styrka avsevärt nedsatt: han hade i bästa fall 3/5 styrka, men de flesta myotomer hade en styrka mellan 1/5 och 2/5 på Medical Research Councils graderingsskala. Det fanns också en avtrubbning av känseln från L1-dermatomet distalt.
Radiografi av ryggraden vid denna tidpunkt visade ett bra läge för Harrington-stången och Luque-trådarna som placerats vid indexoperationen och en rimlig ryggradsjustering i båda plan. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hela ryggraden visade en stor cervicothorakal syrinx utan Arnold-Chiari-malformation. Detta antogs vara gammalt och inte relevant för de aktuella besvären.
MRT visade också, inom instrumenteringsområdet, en stor cystliknande struktur som orsakade betydande kompression av navelsträngen och detta antogs vara orsaken till den senaste neurologiska försämringen (figurerna2 och3). Datortomografi (CT) av de tidigare instrumenterade områdena visade två separata pseudarthroser. Den mest proximala pseudarthrosen motsvarade den nivå av ryggmärgskompression som sågs på MRT-skanningen (figur4).
En axiell magnetresonansbild av cystan i ryggmärgskanalen och kompression av ryggmärgen.
En koronal magnetresonansbild av cystans placering i förhållande till det signaltomma som orsakas av den proximala kroken.
En koronal datortomografibild av den proximala kroken och den proximala pseudarthrosen. När denna bild jämförs med figur3 ser man att pseudarthrosen och cystan befinner sig på samma nivå i ryggraden.
Patienten genomgick en akut operation för att dekomprimera ryggmärgen. Instrumentering med hjälp av ett modernt pedikelskruvsystem placerades för att överbrygga nivån för den proximala pseudarthrosen för att ge stabilitet. På nivån för kompressionen på ryggmärgen borrades sedan fusionsmassan och pseudarthrosen bort för att avslöja ryggmärgskanalen och cystan, varav den sistnämnda avlägsnades och skickades för en histologisk undersökning. Pseudarthrosen reparerades med hjälp av ett bentransplantat från den vänstra bakre övre iliakala ryggraden (den sida som är motsatt den för indexförfarandet). Efter operationen uppstod ett sår med infektion. Detta hanterades genom flera debrideringar och vakuumassisterad stängningsterapi följt av en muskulokutan klaff för att stänga defekten med ett bra resultat. Den histologiska undersökningen av cystan visade en degenerativ cysta utan tecken på malignitet eller infektion.
Vid den sista uppföljningen sex månader efter operationen hade patienten fullt återfått sin neurologiska funktion utan motorisk svaghet eller sensorisk förlust och återgick till ett mer aktivt liv. MRT-skanningar efter dekompressionen är oläsbara på grund av metallartefakt från Harrington-stången och pedikelskruvinstrumenteringen över det aktuella området (Figur5). En datortomografi visar att det finns en fusion över den övre pseudarthrosen (Figur6). Den nedre pseudarthrosen i nivå med den distala kroken på Harringtonstången finns fortfarande kvar men förblir asymtomatisk vid denna tidpunkt. MRT efter operationen visar ingen förändring av den cervicothorakala syrinx som sågs före operationen.
En postoperativ axial magnetresonansbild. Det signaltomma som orsakas av närvaron av stål- och titanimplantaten skymmer alla detaljer av ryggmärgen eller dekompressionen.
En postoperativ koronal datortomografibild av fusionen över den proximala pseudarthrosen och defekten i fusionsmassan genom vilken ryggmärgen dekomprimerades.