Perikardit Empirisk terapi

Underst beskrivs empiriska terapiregimer för infektiös perikardit, inklusive bakterieinfektioner, virusinfektioner, svampinfektioner och mykobakterieinfektioner.

Bakteriell perikardit

När bakteriell perikardit misstänks ska empirisk parenteral antibakteriell behandling påbörjas omedelbart.

För immunkompetenta patienter är antibiotikaregimen vankomycin 15 mg/kg IV q12h plus ceftriaxon 1-2 g IV q12h.

I immunsupprimerade patienter, patienter med nosokomiala infektioner och kritiskt sjuka patienter (inklusive de med septisk, purulent perikardit ), omfattar antibiotikaregimerna vankomycin (15-20 mg/kg/dos var 8-12:e timme, inte mer än 2 g per dos) PLUS något av följande:

• Ceftriaxon (2 g IV en gång dagligen), cefotaxim (2 g var 8:e timme), eller gentamicin (3 mg/kg/dygn fördelat jämnt i 2 eller 3 doser) ELLER
• Cefepim (2 g IV var 12:e timme) ELLER
• Beta-laktam plus beta-laktamashämmare, t.ex. ticarcillin-klavulanat (3.1 g IV q4h), piperacillin tazobaktam (4.5 g q6h) eller ampicillin-sulbactam (3 g IV q6h) ELLER
• Karbapenem, t.ex. imipenem (500 mg IV q6h) eller meropenem (1 g IV q8h)

Terapins längd

Den optimala behandlingslängden är inte väl studerad och varierar per patient; Se efter symtomatisk och elektrokardiografisk/ekokardiografisk förbättring.

Antibiotikabehandling vid bakteriell perikardit är långvarig, vanligtvis 4 veckor. Den empiriska antibakteriella regimen bör anpassas till den orsakande bakteriella patogenen.

Viral perikardit

Första linjens behandling består av ibuprofen 300-800 mg PO q8h plus colchicin 0,6 mg PO BID

Terapins längd: NSAID används i allmänhet i 1-2 veckor och kolchicin fortsätter i upp till 3 månader för att minska risken för återfall.

Viral perikardit är ofta självbegränsande och de flesta patienter återhämtar sig utan komplikationer.

Behandlingen omfattar en kort behandling med NSAID, med kolchicin som tillägg, särskilt för att förhindra återfall.

Tabell 1. Dosering av de vanligast förskrivna anti…inflammatoriska medel vid akut perikardit (Öppna tabellen i ett nytt fönster)

Sekundbehandling (refraktära fall eller NSAID-intolerans) består av prednison 0,25-1 mg/kg PO dagligen plus kolchicin 0,6 mg PO BID.

Terapins längd

Optimal behandlingstid är inte välstuderad och varierar från patient till patient; prednison kan trappas ned efter 2-4 veckor om patienterna är symtomfria, med kolchicin som fortsätter i upp till 3 månader för att minska risken för återfall.

Svampperikardit

Första linjens behandling är följande:

• Micafungin 100 mg IV q24h eller
• Anidulafungin 200 mg laddningsdos, därefter 100 mg IV q24h eller
• Caspofungin 70 mg laddningsdos, därefter 50 mg IV q24h eller
• Flukonazol 400 mg IV q24h (kan övervägas medan odlingsresultaten avvaktas)
• Behandlingens längd: Se efter symtomatisk och elektrokardiografisk/ekokardiografisk förbättring; kirurgisk eller perkutan dränering krävs vanligtvis

Sekundärbehandling (eller om patienten är kritiskt sjuk) är följande:

• Liposomal amfotericin B IV 3-5 mg/kg dagligen
• Behandlingstid: Behandlingstid: Behandlingstid: Behandlingstid: Behandlingstid: Behandlingstid: Behandlingstid: Behandling av enstaka fall av akut sjukdom, men inte av enstaka fall av akut sjukdom, men inte av enstaka fall av akut sjukdom: Optimal behandlingstid är inte välstuderad och varierar från patient till patient; kirurgisk eller perkutan dränering krävs vanligtvis

Kirurgisk dekompression kan behövas utöver specifik svampdödande behandling när odlingsresultat finns tillgängliga.

Kortikosteroidbehandling kan övervägas eftersom dess antiinflammatoriska effekter har varit fördelaktiga vid andra typer av perikardit.

Mykobakteriell perikardit

Den fyra läkemedelsregimen för mykobakteriell perikardit är följande:

• Isoniazid 300 mg PO q24h plus
• Rifampin 600 mg PO q24h eller 10 mg/kg/dag plus
• Pyrazinamid 15-30 mg/kg PO dagligen (upp till 2 g/dag) som ges som en engångsdos plus
• Etambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Terapins längd: 4 läkemedel i 8 veckor, därefter endast daglig isoniazid och rifampicin i 4 månader

Adjunktiv kortikosteroidbehandling, även om den är kontroversiell, kan vara fördelaktig. Prednison (eller prednisolon) föreslås med 1 mg/kg/dag i 4 veckor, därefter 0,5 mg/kg/dag i 4 veckor, därefter 0,25 mg/kg/dag i 2 veckor, därefter 0,125 mg/kg/dag i 2 veckor.

I de senaste riktlinjerna från American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) för förebyggande och behandling av opportunistiska infektioner hos vuxna och ungdomar med hiv-infektion rekommenderas inte kortikosteroider vid behandling av tuberkulös perikardit, eftersom data från randomiserade prövningar inte visade på någon signifikant minskning av det sammansatta effektmåttet mortalitet, hjärttamponad eller konstriktiv perikardit. Dessutom var kortikosteroidanvändning förknippad med högre förekomst av vissa cancerformer. En Cochrane-översikt visade inte på någon mortalitetsfördel av kortikosteroider som tillägg och visade endast på en icke-signifikant minskning av konstriktiv perikardit. Mindre än 20 % av de patienter med hiv-infektion som ingick i analysen fick dock antiretroviral behandling.

I motsats till detta rekommenderar de officiella ATS/CDC/IDSA-riktlinjerna för klinisk praxis för behandling av läkemedelsmottaglig tuberkulos att man avråder från rutinmässig användning av adjuvanta kortikosteroider vid behandling av perikardiell tuberkulos. I riktlinjerna konstateras att kortikosteroider bör övervägas hos utvalda patienter som har den högsta risken för inflammatoriska komplikationer, t.ex. patienter med stora perikardutgjutningar, höga nivåer av inflammatoriska celler eller markörer i perikardvätska eller tidiga tecken på förträngning.