Bakgrund: Frakturer på distala radius är ett vanligt kliniskt problem. En viktig metod för kirurgisk fixering är perkutan fastspänning, vilket innebär att trådar förs in genom huden för att stabilisera frakturen. Detta är en uppdatering av en Cochrane Review som publicerades 2007.
Mål: Bedömning av effekterna (fördelar och nackdelar) av perkutan fastspänning jämfört med enbart gipsimmobilisering och av olika metoder och tekniker för perkutan fastspänning, metoder eller varaktighet för immobilisering efter fastspänning samt metoder eller tidpunkt för avlägsnande av stift eller tråd vid behandling av frakturer i distala radius hos vuxna. Vårt primära fokus låg på dorsalt förskjutna frakturer.
Sökmetoder: Vi sökte i Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, prövningsregister, konferensprotokoll och referenslistor för artiklar fram till juni 2019.
Urvalskriterier: Randomiserade eller kvasirandomiserade kontrollerade kliniska prövningar som omfattar vuxna med en fraktur på distala radius och som jämförde perkutant pinning med icke-kirurgisk behandling eller olika aspekter av perkutant pinning. Våra viktigaste resultat var patientrapporterad funktion på kort sikt (upp till tre månader), på medellång sikt (tre till 12 månader) och på lång sikt (mer än 12 månader), totalt antal deltagare med komplikationer som krävde sekundär behandling och alla komplikationer, greppstyrka och hälsorelaterad livskvalitet efter 12 månader.
Datainsamling och analys: Minst två granskningsförfattare utförde oberoende av varandra granskning och urval av studier, bedömning av risk för bias och dataextraktion. Vi sammanförde data där det var lämpligt och använde GRADE för att bedöma kvaliteten på bevisen för varje resultat.
Huvudresultat: Vi inkluderade 21 randomiserade kontrollerade studier (RCT) och fem kvasirCT, som omfattade 1946 i allmänhet äldre och kvinnliga vuxna med dorsalt förskjutna och potentiellt eller uppenbart instabila distala radiusfrakturer. Försökspopulationerna varierade men majoriteten av studierna rapporterade medelålder i det sjätte decenniet eller äldre. Alla prövningar hade hög risk för bias, alltid prestationsbias – vilket för de flesta prövningar avspeglade det opraktiska i att blinda vårdgivare eller deltagare för behandlingsallokering – och ofta upptäcktsbias och selektivt rapporteringsbias. Allokeringskontrollen var säker endast i en prövning. Alla prövningar rapporterade resultaten ofullständigt. I studierna testades en av tio jämförelser. I det följande rapporterar vi om de av de viktigaste resultaten för vilka bevis fanns tillgängliga. Inga subgruppsanalyser, t.ex. med hjälp av pinningmetoder, var genomförbara. Elva heterogena prövningar med 917 deltagare jämförde perkutan fastspänning med immobilisering med gipsgjord efter sluten reducering av frakturen. Kvaliteten på bevisen var mycket låg för alla rapporterade resultat. Vi är därför osäkra på om perkutan fastspänning jämfört med enbart gipsgjutning gör någon skillnad i fråga om patientrapporterad funktion, mätt med DASH-frågeformuläret, efter sex veckor eller sex månader (ofullständiga uppgifter från en studie). Det totala antalet deltagare med komplikationer rapporterades inte. Återplacering som ledde till sekundär behandling inträffade i genomsnitt hos 12 % (intervall 3,3-75 %) av deltagarna som behandlades med enbart gips (sex försök), medan infektion i stiftkanalen som krävde antibiotika och ofta ett tidigt avlägsnande av trådar inträffade i genomsnitt hos 7,7 % (intervall 0-15 %) av deltagarna i pinningsgruppen (sju försök). Vi är osäkra på om pinning gör någon skillnad i fråga om förekomsten av komplext regionalt smärtsyndrom, som rapporterats i fyra studier. Även om det i två studier konstaterades att fingerstyvhet efter avlägsnande av gips var mindre vanligt efter pinning (20 % jämfört med 36 %), rapporterades inte behandlingskonsekvenserna. Andra rapporterade komplikationer var huvudsakligen operationsrelaterade. Baserat på ofullständiga data eller kvalitativa uttalanden från endast fyra studier är vi osäkra på effekterna av pinning på greppstyrka efter 12 månader. Vi är osäkra på om perkutan pinning jämfört med enbart gipsgjutning gör någon skillnad för patientrapporterad livskvalitet vid fyra månader (en studie). Fem jämförelser av olika pinningsmetoder gjordes i sammanlagt sex studier. I en av dessa prövningar, som rapporterade resultat för 96 deltagare, jämfördes Kapandji intrafokal pinning (2 eller 3 trådar) med tidig mobilisering med transstyloid fixering (2 trådar) med sex veckors gipsimmobilisering. Vi är osäkra på om Kapandji pinning ökar risken något för ytliga radiala nervsymtom eller komplext regionalt smärtsyndrom, eller om det gör någon skillnad i greppstyrka efter 12 månader (evidens av mycket låg kvalitet). I två små prövningar med två olika pinningstekniker jämfördes biologiskt nedbrytbara pinnar med metallpinnar hos 70 deltagare. Även om bevisen är av mycket låg kvalitet är de extra krav som ställs vid operationen för att sätta in biologiskt nedbrytbara stift och överskottet av allvarliga komplikationer (t.ex. allvarliga osteolytiska reaktioner) som är förknippade med biologiskt nedbrytbart material viktiga resultat. Tre dåligt rapporterade studier med 168 deltagare jämförde nedgrävning av trådändar med att lämna dem exponerade. Vi är osäkra på om nedgrävning av trådar minskar förekomsten av ytliga infektioner (evidens av mycket låg kvalitet). Det finns bevis av låg kvalitet för att nedgrävning av trådar kan vara förknippat med en högre risk för att kräva mer invasiv behandling för avlägsnande av trådar. Fyra små prövningar jämförde olika typer eller varaktighet av postoperativ immobilisering. Mycket lågkvalitativa bevis för små skillnader mellan grupperna när det gäller individuella komplikationer och greppstyrka efter 17 veckor innebär att vi är osäkra på effekterna av att placera handleden i dorsalflexion jämfört med palmarflexion under gipsimmobilisering efter fastspänning av återplacerade frakturer (en studie; 60 deltagare). Tre små heterogena prövningar jämförde gipsimmobilisering i en vecka (tidig mobilisering) med fyra eller sex veckor efter perkutant pinning hos 170 personer. Även om vi noterar att en prövning med Kapandji-pinning rapporterade fler komplikationer i den tidiga gruppen, innebär den mycket låga kvaliteten på bevisen att det råder osäkerhet om effekterna av tidig mobilisering på totala och individuella komplikationer eller greppstyrka efter 12 månader. Ingen prövning testade olika metoder för eller tidpunkter för avlägsnande av stift/tråd.
Författarnas slutsatser: Sammantaget finns det inte tillräckligt med RCT-underlag för att informera om betydelsen av perkutant pinning jämfört med enbart gipsimmobilisering eller tillhörande behandlingsbeslut, t.ex. metod för pinning, nedgrävning eller inte av trådändarna, handledsställning och varaktighet av immobilisering efter pinning. Även om bevisen är av mycket låg kvalitet är de allvarliga komplikationer som är förknippade med biologiskt nedbrytbara material anmärkningsvärda. Vi rekommenderar att man inväntar resultaten av en stor pågående studie där man jämför pinning med gipsbehandling, eftersom dessa kan bidra till att informera framtida forskning.