Abstract
Mål. Att studera det diagnostiska värdet av pleuravätskans kolesterol vid differentiering av transudativ och exudativ pleurautgjutning. Att jämföra pleuravätskans kolesterolnivå för exudat med Light’s kriterier. Utformning. Beskrivande tvärsnittsstudie. Miljöer. Medicinska avdelningar på Tribhuvan University Teaching Hospital. Metoder. Sextiotvå fall av pleurautgjutning med säker klinisk diagnos som togs in på TUTH togs upp och klassificerades som transudat (19) och exudat (43). Parametrarna pleuravätskans protein/serumproteinförhållande (pfP/sP), pleuravätskans LDH/serum LDH-förhållande, pleuravätskans LDH (pfLDH) och pleuravätskans kolesterol (pCHOL) jämfördes med den kliniska diagnosen med avseende på deras användbarhet för att skilja mellan pleuraexsudat och transsudat. Resultat. De fastställda pCHOL-värdena gällde exudat, för transudat är skillnaderna mellan transudat och andra statistiskt signifikanta (). Man ser att förhållandet pfP/sP har en sensitivitet på 81,4 % och specificitet på 82,6 %; förhållandet pfLDH/sLDH har en sensitivitet på 86 % och specificitet på 94,7 % och pCHOL med en sensitivitet på 97,7 % och specificitet på 100 % för att särskilja exsudativ och transudativ PE. Slutsats. Bestämning av pCHOL är av stort värde för att skilja mellan pleuraexudat och transudat och bör ingå i rutinmässig laboratorieanalys av pleurautgjutning.
1. Introduktion
Light et al. 1972 fann att kriterierna hade en sensitivitet och specificitet på 99 % respektive 98 % för att skilja transudativa och exudativa PEs (kvoten mellan protein i pleuravätska och serum >0.5; förhållandet mellan LDH i pleuravätska och serum >0,6; LDH i pleuravätska >2/3 av den övre gränsen för LDH i serum) .
Men de andra forskarna kunde bara reproducera specificiteter på 70-86 % med hjälp av Light’s kriterier. Det har också visat sig att 25 % av patienterna med transudaterad pleurautgjutning felaktigt identifieras som exudativa utgjutningar med hjälp av Light’s kriterier. I fall av hjärtsvikt med diuretikabehandling har transudativ PE hög proteinhalt .
Pleuralvätskekolesterol kan användas för att klassificera exudat och transudat eftersom det felklassificerar färre fall än någon annan av Light’s parametrar . I en metaanalys har Heffner et al. 2002 identifierat pleurautgjutning av exsudativ typ med minst ett av följande tillstånd: (i) Pleuravätskeprotein >2,9 gm/dL. (ii)Kolesterol i pleuravätska >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH i pleuravätska >2/3 av övre gränsen för serum.
Pleurakolesterol tros härröra från degenererande celler och vaskulärt läckage från ökad permeabilitet. Även om orsaken till ökningen av kolesterolnivåerna i pleuraexudat är okänd har två möjliga förklaringar lagts fram.
Enligt den första syntetiseras kolesterolet av pleuracellerna själva för deras egna behov (den extrahepatiska syntesen av kolesterol är nu känd för att vara mycket större än vad man tidigare trodde, den är beroende av cellernas metaboliska behov och befinner sig i dynamisk jämvikt med tillförseln av kolesterol från LDL och avlägsnandet av kolesterol från HDL) , och koncentrationen av kolesterol i pleurahålan ökas av degenerationen av leukocyter och erytrocyter, som innehåller stora mängder.
Den andra möjliga förklaringen är att pleurakolesterolet härrör från plasma; cirka 70 procent av plasmakolesterolet är bundet till lipoproteiner med låg densitet och hög molekylvikt (LDL) och resten till HDL eller lipoproteiner med mycket låg densitet (VLDL), och den ökade permeabiliteten hos pleurakapillärerna hos patienter med pleuraexsudat skulle göra det möjligt för plasmakolesterolet att tränga in i pleurahålan.
Skälet till att välja gränsvärdet för pleuravätskans kolesterol som 45 (1,16 mmol/L) är att detta gränsvärde eliminerar möjligheten att vara tvetydig till transudat och exudat, och mätning av pleurakolesterol >45 mg/dL (1,16 mmol/L) har använts för att förbättra noggrannheten för att skilja transudativa och exudativa effusioner .
2. Metoder
Sampelstorlek av 62 konsekutiva fall av pleurautgjutning som uppfyllde inklusionskriterierna och som togs in på avdelningen för internmedicin, TUTH togs. Studieperioden genomfördes under ett år från juli 2010 till augusti 2011.
2.1. Inklusionskriterier
(1)Ålder ≥ 16 år,(2)patienter som ger sitt samtycke,(3)patienter med säker klinisk diagnos och pleurautgjutning påvisad genom radiologisk avbildning.
2.2. Exklusionskriterier
(1)Patienter som inte är villiga att delta i studien, (2)ålder < 16 år,(3)patienter utan definitiv klinisk diagnos,(4)patienter med lungemboli eller njurinsufficiens med pleurautgjutning,(5)patienter som tidigare diagnostiserats och som redan är under behandling.
2.3. Studieförfarande
Efter en detaljerad anamnes och klinisk undersökning gjordes lungröntgen för att lokalisera pleurautgjutning. Diagnostisk tappning av pleuravätskan gjordes i alla fall, och hjälp av ultraljud av bröstkorgen för att lokalisera vätskan togs i vissa fall. Alla pleuravätskeprover testades för celltal, protein, glukos, LDH, pCHOL, gramfärgning, bakteriekultur, syrafastfärgning och cytologi. Ett samtidigt blodprov togs och testades för räknevärden och biokemiska parametrar som protein och LDH. Ytterligare undersökningar, t.ex. datortomografi av bröstkorgen, bronkoskopi och fin nålsaspirationscytologi (FNAC), gjordes också vid behov för att fastställa etiologin för pleurautgjutningen.
Det första provet av pleuravätska som erhölls hos varje patient beaktades för analys. Protein mättes med biuretmetoden, LDH med UV-spektrofotometri vid 37 °C och 340 nm , och kolesterol med Boehringer-Mannheims enzymatiska metod CHOD PAP (cholesteroloxidase peroxidise) .
Klinisk diagnos (dvs etiologisk diagnos) ställdes och pleuravätskeparametrarna analyserades med den. Följande bevis användes för att inkludera eller utesluta fallen . (1)Kongestiv hjärtsvikt: Förekomst av kliniska drag (ökad jugularvenös puls, takykardi och ventrikelgallop) med kardiomegali eller ekokardiella tecken på hjärtdysfunktion.(2)Njursjukdomar: Förhöjd urea (>20 mmol/L) eller kreatinin > 167 mikomol/L med eller utan tecken eller symtom på vätskeöverbelastning. (3)Malignitet: Bekräftat genom cytologiskt eller histologiskt bevis på malign tumör och i avsaknad av alla andra tillstånd som är associerade med pleurautgjutning.(4)Levercirros: Positiva ultraljuds- eller CT-fynd med kliniska, och labbbevis för hepatiska störningar och portal hypertension.(5)Infektiös utgjutning: Tydliga bevis på infektion (positiv mikrobiologisk odling), förhöjt CRP eller leukocytos, eller positiv sputumfärgning.(6)Hypoalbuminemi: Serumalbumin < 20 gm/L.
Pleuralutgjutningar i samband med kongestiv hjärtsvikt, hypoalbuminemi och levercirros klassificerades som transudat och alla andra som exudat. Fall av njursjukdomar och lungemboli exkluderades.
Därmed kategoriserades pleuravätska som transudativ och exudativ pleurautgjutning på grundval av etiologin som bidrog med kliniska, bildgivande och patologiska utvärderingar. Pleurautgjutningarna klassificerades som exsudativa och transsudativa på grundval av etiologisk diagnos, Light’s kriterier och pCHOL (med ett gränsvärde på 1,16 mmol/L eller 45 mg/dL som gavs av Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al , som använde 45 mg/dL kolesterol som gränsvärde hos 80 patienter, rapporterade också en sensitivitet på 83 % och en specificitet på 100 %. Parametrarnas statistiska signifikans för etiologisk diagnos mättes för att finna deras användbarhet.
3. Observationer och resultat
Totalt 62 patienter med säker klinisk diagnos, som var berättigade till studien, ingick i studien, där 30,6 % (19) av fallen var transudater, och 69.4 % (43) fall var exudat (figur 1).
Fördelning av typ av pleurautgjutning.
Det framgår att tuberkulös utgjutning var den vanligaste PE i studien. Den räknade 21 av 62 fall (33,9 %). Lungkarcinom var den näst vanligaste orsaken som stod för 14,5 % (9), följt av parapneumonisk effusion 11,3 % (7), empyema thoracis 8,1 % (5), hepatisk hydrothorax 4,8 % (3), hypoalbuminemi (2 fall) och 1 fall vardera för atelektasier och mjälteabscesser. Transudater utgjorde 21 % (13 fall) (se figur 2).
Fördelning av orsaker (klinisk diagnos) till pleurautgjutning.
I denna studie konstateras att den genomsnittliga pCHOL-nivån (mmol/L) var för exudat, för transudat, för parapneumonisk utgjutning, för tuberkulos och för malignitet enligt figur 3 respektive 4.
Medelvärden (±SD) av pCHOL (mmol/L) i typ av pleurautgjutning.
Medelvärden (±SD) för pCHOL (mmol/L) vid olika typer av pleurautgjutning.
Det framgår att av 62 fall (exudat 43 och transudat 19) identifierade proteinkvot, som Light’s parameter, 39 fall som exudat och 23 fall som transudat; LDH-kvot identifierade 38 fall som exudat och 24 fall som transudat, medan pCHOL identifierade 42 fall som exudat och 20 fall som transudat (se figur 5).
Fall klassificerade enligt Light’s kriterier och pCHOL med klinisk diagnos.
Det ses att pfP/sP kvoten har en känslighet på 81.4 % och en specificitet på 82,6 %, pfLDH/sLDH-kvoten har en sensitivitet på 86 % och en specificitet på 94,7 % och pCHOL en sensitivitet på 97,7 % och en specificitet på 100 % för att särskilja exsudativa och transsudativa PEs. Alla dessa parametrar har ett signifikant värde, dvs. <0,0001 (se tabell 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Också på Pearsons korrelationstest är pCHOL-korrelationen 0.963 och proteinförhållandet (pfP/sP) är 0,591 vilket tyder på att pCHOL är starkt korrelerat än proteinförhållandet med den kliniska diagnosen för exudat vilket är signifikant på 0,01-nivån.
4. Diskussion
I den här studien betraktades totalt 62 patienter, 19 med transudat och 43 med exudat, enligt den kliniska diagnosen. Den vanligaste orsaken till pleuraexudat är tuberkulos följt av lungcancer vilket liknar resultatet av en studie gjord i Malaysia där det finns en hög förekomst av tuberkulos . Proteinförhållandet identifierade exudat med en känslighet på 81,4 % och en specificitet på 82,6 %. Förhållandet mellan pleuravätska och LDH i serum har en sensitivitet och specificitet på 86 % respektive 94,7 %. Även på Pearsons korrelationstest är pCHOL-korrelationen och proteinförhållandet (pfP/sP) 0,963 respektive 0,591. Det tyder på att pCHOL är starkt korrelerat än proteinförhållandet med den kliniska diagnosen för exudat, vilket är signifikant på 0,01-nivån.
Det konstaterades att i transudat, parapneumoniska, tuberkulösa och neoplastiska pleurautgjutningar var pCHOL-nivåerna mmol/L, mmol/L, mmol/L och mmol/L, respektive. Med ett klassificeringströskelvärde på 1,16 mmol/L har pCHOL en sensitivitet på 97,7 procent och en specificitet på 100 procent för diagnos av exudat med en PPV på 100 procent i denna studie.
Det konstaterades att pCHOL-kriteriet felklassificerade endast ett fall av malign utgjutning som transudat och det hände även med proteinkvoten i Light-kriterierna. Liknande resultat har rapporterats av andra, som föreslog att de felklassificerade exudaten hade låga koncentrationer av cellkomponenter eftersom pleuran först nyligen hade påverkats av tumören .
Andra författare anser att en mer sannolik förklaring är att patogenesen för neoplastiska exudat oftare involverar mer än en mekanism än för andra typer.
5. Slutsats
Det konstateras att pCHOL har en bättre sensitivitet, specificitet och PPV när det gäller att skilja transudat och exudat från varandra än parametrarna i Light’s kriterier. Därmed undviks också plasmaprotein, sLDH och pleuravätskeprotein och LDH. Det är därför en effektivare, enklare och mer kostnadseffektiv metod för att skilja exudat från transudat. Denna studie tyder också på att bestämning av pCHOL bör ingå i rutinpraxis vid fall av pleurautgjutning.