En nyligen genomförd randomiserad studie har undanröjt alla tvivel om att kirurgi inte är effektivt.2 Patienterna tilldelades kirurgi eller en kontrollgrupp med ett års väntelista där de fick optimal medicinsk behandling. Genom denna studie utformades alla etiska invändningar mot att fördröja operationen. Lyckligtvis uteslöts endast 10 % av patienterna efter undersökning, så att en lämplig analys med avsikt att behandla kunde genomföras. Med medicinsk behandling var det endast 5 % som fick ett återfall, medan 65 % var helt anfallsfria efter operationen. Studiens utformning begränsade dock de jämförande resultaten till ett års uppföljning, vilket är ganska kort. Trots detta var operationen förknippad med bestående och stora förbättringar av livskvaliteten. Även om läkemedelsbehandling fortfarande är till stor hjälp när det gäller att undertrycka anfallen eller göra dem mindre allvarliga, ger kirurgi en hög sannolikhet för fullständig remission. Med modern undersöknings- och operationsteknik är det märkligt att ett stort antal personer med kronisk epilepsi i temporalloben fortfarande inte remitteras för vad som i många fall kan vara en botande behandling. Förhoppningsvis kommer nu ytterligare randomiserade studier att göras med mer relevanta behandlingsalternativ där man jämför typ eller tidpunkt för operation.
Den vanligaste patologin vid kronisk epilepsi i tinningloben är mesial temporal skleros med ärrbildning i hippocampus.3 Den andra viktiga orsaken är en märklig form av indolent tumör som innehåller både neuronala och gliala element och som ofta förekommer i det mesiala temporala området. Den har under många år varit omöjlig att klassificera och anses nu vara en godartad embryologisk tumör.4 Båda lesionerna är mindre vanligt synliga på konventionell datortomografi med röntgenstrålar, men kan nu tydligt ses på högupplösande magnetresonanstomografi.5 I början av 1950-talet utvecklade Falconer vid Maudsley-sjukhuset en bloc-temporallobotomi, som innebär att man avlägsnade den främre temporala neokortexen, amygdala och hippocampuskroppen. De postoperativa bristerna, särskilt dysphasi och hemianopi, minimerades genom att man höll sig till fasta anatomiska landmärken. Åttio procent av patienterna blev anfallsfria när provet visade mesial temporal skleros eller en indolent tumör och det sämsta resultatet inträffade när normal hjärna avlägsnades. Med modern avbildning är detta mindre troligt, men i övrigt är resultaten av operationen nu anmärkningsvärt lika de som Falconer nämnde. En randomiserad studie har visat att ytterligare avlägsnande av hippocampus bakre svans förbättrar resultatet.6
Det är svårt att hitta exakta epidemiologiska uppgifter om det totala antalet personer som lämpar sig för temporallobskirurgi. De flesta har komplexa partiella anfall, vanligtvis en epigastrisk, affektiv eller psykisk aura, följt av stirrande, tuggrörelser och automatismer i lemmarna. Anfallen måste vara handikappande, vanligtvis inträffa varje vecka och vara resistenta mot både första och andra linjens läkemedel som tas till maximalt tolererade doser. Janz har uppskattat att cirka 17 nya patienter per miljon invånare per år sannolikt uppfyller dessa kriterier.7 Trots epilepsikirurgins expansion är det troligt att endast en bråkdel av detta antal remitteras och det finns dessutom en stor grupp oopererade fall som har ackumulerats under många år.8
Centrum som bedriver epilepsikirurgi bör sträva efter att expandera sin verksamhet snabbt och bör troligen göra minst två operationer per månad.9 Operativa färdigheter måste upprätthållas så att risken för stroke hålls på eller under det internationella genomsnittet på 2 %.10 För att diagnostisera mesial temporalskleros krävs specifika bildsekvenser med magnetisk resonanstomografi som kräver stor skicklighet i tolkningen. Basala elektroencefalografiska elektroder, t.ex. Maudsley-placering, sphenoidal- eller foramen ovale-elektroder, och långvarig sömnelektroencefalografisk registrering ökar det diagnostiska utbytet.11
Det krävs stor noggrannhet för att se till att fall med icke-epileptiska kramper utesluts från kirurgi. Ungefär 80 % av de temporala ingreppen kan göras efter avbildning och ett skalpelektroencefalogram, men i de återstående kan en mer detaljerad intrakraniell elektroencefalografisk registrering behövas12 . I Kontinentaleuropa och vissa nordamerikanska centra görs mycket mer intrakraniell elektroencefalografi eftersom det finns en större tendens att göra selektiva operationer, t.ex. amygdalohippokamektomi, eller att skräddarsy omfattningen av den neorekortikala resektionen på grundval av invasiv fysiologi eller funktionell stimulering.
Den kognitiva funktionen kan försämras efter operationen. Framför allt kan det verbala minnet gå förlorat efter resektioner av dominanta hemisfärer. Neuropsykologisk utvärdering och karotisk amytaltestning för att fastställa lateraliteten i språkfunktionen och kompetensen hos den kontralaterala hemisfären att stödja minnet kan minska dessa risker.13 Epilepsikirurgi behöver därför fortfarande ett nära samarbete mellan ett mycket kompetent multidisciplinärt team, och lämpliga standarder kan endast upprätthållas genom att utvärdera tillräckligt många fall. Det är oklokt att genomföra en tillfällig resektion eller ”lesionektomi” utan lämpligt medicinskt, psykiatriskt och diagnostiskt stöd.