Diskussion
Denna studie ger data om isolering av Candida spp. från vulvovaginala slemhinnor hos kvinnor i södra Rio Grande do Sul, Brasilien. Vi upptäckte jästsvampen hos 27 % av studiepopulationen, vilket motsvarar en prevalens på cirka 13 % både för kolonisering och för vulvovaginal candidiasis. Liknande och lägre frekvenser av svampisolering hos kvinnor med och utan vulvovaginit har beskrivits i andra studier i den södra regionen: 11 och 24,7 % hos patienter i delstaten Paraná,12, 13, 14, 15 23,8 % hos patienter i delstaten Santa Catarina12 och 18,2 % i staden Santo Ângelo-RS,16 den sistnämnda är den enda studien som genomförts i Rio Grande do Sul. Dessa skillnader i isoleringen av Candida spp. från vaginala slemhinnor kan förklaras av kulturella vanor i olika regioner, särskilt när det gäller hygienrutiner, eftersom denna faktor är direkt kopplad till självkontaminering eftersom jästsvampen tillhör den normala mikrobiota i mag-tarmkanalen3, 17, 18 Å andra sidan visar liknande studier i nordöstra Brasilien en svampisolering hos kvinnor med och utan vulvovaginit på upp till 46 %.1, 17, 19, 20 Man antar att andra faktorer än de som nämnts ovan kan förklara den höga prevalensen av Candida spp. i denna region, till exempel väderförhållanden och sociala och miljömässiga faktorer som är gynnsamma för förökning av jäst.20
Koloniseringsgraden på 13,7 % som observerades i vår studie överensstämmer med litteraturen,3, 9 som beskriver att Candida spp. är en del av den genitala mikrobiotan hos upp till 30 % av friska kvinnor.1, 18 Medan sjukdomen uppträder endogent är det viktigt att skilja mellan kolonisering och infektion av den vaginala slemhinnan.3, 18
Ferrazza och medarbetare12 fann en VVC-prevalens på 19,2 % i Santa Catarina och 9,3 % i Paraná; dessa data liknar den prevalens av VVC som hittades i vår studie.12 Den är dock lägre än de 69 % som Holanda och medarbetare17 fann i en studie i Natal, de 47,9 % som Andrioli och medarbetare1 fann i Bahia, de 42,7 % som Sá och medarbetare20 beskrev i Maranhão och de 39,6 % som Dias och medarbetare7 fann i Mato Grosso. Med tanke på att denna sjukdom är opportunistisk kan denna diskrepans bero på flera faktorer som rör det etiologiska agenset, stammarnas artfördelning och/eller virulens, värdens immunstatus eller miljön, som påverkar upprätthållandet av en temperatur och fuktighet som är gynnsam för svampförökning1 , 12, 20, 21
Underskotten i geografiskt läge bör beaktas bland de epidemiologiska faktorer som också påverkar prevalensen av Candida spp. isolerade från vaginala slemhinnor.12 I den här studien var C. albicans dominerande och stod för över 60 % av isolaten både hos koloniserade patienter och hos dem med VVC. Faktum är att denna art är den mest patogena av könen, den är relaterad till de flesta fall av VVC som beskrivits och utgör i allmänhet mer än hälften av de isolat som identifierats i andra studier.7, 15, 16, 22 Ferraza och medarbetare12 beskrev identifieringen av denna art i Santa Catarina i 100 % och 72 % av isolaten från asymptomatiska respektive symtomatiska patienter och i 66,7 % av patienterna med VVC i delstaten Paraná. På samma sätt identifierade Camargo och medarbetare16 C. albicans i mer än 80 % av isolaten från patienter med och utan VVC i Santo Ângelo-RS.
Ungefär 25 % av fallen av VVC orsakades av arter som inte är albicans i vår studie. Bland dessa hittades C. glabrata, som beskrivs som den näst viktigaste arten i fall av VVC på grund av dess frekvens10, 12, 15, 18, 23 och större resistens mot antimykotika10, 22, 24 hos 8,6 % av de symtomatiska patienterna och 14,3 % av de koloniserade patienterna i vår studie, vilket understryker betydelsen av laboratorietester för korrekt identifiering av det etiologiska agenset, även om den kliniska sjukdomsdiagnosen är lätt att utföra och tillämpas allmänt2, 25
Med avseende på de studerade variablerna var det största antalet patienter med VVC från gruppen kvinnor yngre än 31 år, vilket är inom den reproduktiva åldersgruppen,3 vilket anses vara en riskfaktor för VVC på grund av sexuell aktivitet.8 Denna åldersskillnad mellan gruppen kvinnor med VVC och den i övrigt friska gruppen har dock inte upptäckts av andra författare.1, 17, 19, 23 På samma sätt var användning av hormonella preventivmedel eller intrauterina anordningar, vaginalt pH ≤ 4,5, graviditet och hiv-infektion, som anses vara riskfaktorer för utveckling av VVC3, 5, 20, 26 inte heller signifikant förknippade med VVC-infektion i vår studie. Denna diskrepans kan bero på det lilla antalet kvinnor med VVC i vår studie (n = 35), vilket inte möjliggör en robust statistisk analys av riskfaktorer för sjukdomen.
Enligt vår studie samt den av Rodrigues och medarbetare23 utövar de andra variablerna såsom civilstånd, utbildningsnivå och hudfärg inte någon signifikant påverkan på utvecklingen av VVC. Dessutom uppger Álvares och medarbetare4 att den vaginala mikrobiotan hos svarta kvinnor har en lägre förekomst av bakteriearter och att det därmed skulle finnas en minskning av det naturliga försvaret mot svamptillväxt, vilket predisponerar dem för infektion av Candida spp.4, 20
In vitro-studier har visat att Candida spp. från den vaginala slemhinnan har olika resistensnivåer mot de azolläkemedel som vanligen används vid behandling och profylax av VVC7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 När det gäller flukonazol varierar resistenshastigheterna från 0,8 % till 12,5 %.7, 10, 11, 24, 28 Dessa värden är betydligt lägre än de resultat som hittades i vår studie, där 42 % av isolaten var resistenta mot flukonazol. Dalazen och medarbetare22 fann dock 100 % flukonazolresistens i en studie som utfördes i Santa Catarina. När det gäller itrakonazol varierar de resistensnivåer som beskrivits i andra studier från 1,9 till 43 %,10, 13, 27, 28 som också är lägre än de 48 % som hittades i vår studie. Förutom den höga resistensen mot flukonazol och itrakonazol som observerades var FMC för mer än 90 % av isolaten högre än den högsta testade antimykotiska koncentrationen. Det finns därför en tendens att undvika profylaktisk användning av låga doser av antimykotika i gynekologiska rutiner för att förhindra uppkomsten av läkemedelsresistenta isolat.2
En annan grupp azolläkemedel som används för topisk behandling av VVC är mikonazol.22 I vår studie varierade MIC för detta läkemedel från 0,031 till 8 μg/mL. Dessa uppgifter liknade dem som hittades i en studie av Choukri och medarbetare29 där MIC för mikonazol varierade mellan 0,015 och 8 μg/mL och i en studie av Richter och medarbetare10 där variationen låg mellan 0,007 och 4 μg/mL. Dessutom fann Dalazen och medarbetare22 en variation i MIC för mikonazol på mellan 0,097 och ≥100 μg/mL. De olika genotyperna av samma art kan skilja sig avsevärt i sin känslighet för azoler.27
De polyeniska agenterna är en annan grupp av läkemedel som används för behandling av VVC; i denna grupp ingår nystatin, som är det mest använda i Brasilien och som är fritt tillgängligt i det enhetliga hälsovårdssystemet (SUS) i Brasilien.30 MIC för nystatin som hittades i vår studie varierade från 2 till >16 μg/mL; i en studie av Choukri och medarbetare29 varierade dock MIC mellan 1 och 4 μg/mL, och i en studie av Richter och medarbetare10 varierade koncentrationen från 1 till 16 μg/mL. Kunskap om mönstren för känslighet för typiska läkemedel i isolat från olika regioner kommer att göra det möjligt att rationalisera den empiriska användningen av svampmedel och därmed bidra till kontrollen av den isolerade läkemedelsresistensen.2
Våra resultat kommer att uppmuntra utvecklingen av andra studier relaterade till resistensmekanismerna hos dessa jästsvampar och även av kliniska prövningar på sjukhus för att avgöra om den höga resistens mot antimykotika som upptäckts in vitro faktiskt motsvarar ett terapeutiskt misslyckande.
I enlighet med dessa datadiskrepanser och bristen på epidemiologiska data i delstaten Rio Grande do Sul har den aktuella studien samarbetat med den lokala epidemiologin, belyst de etiologiska faktorerna för VVC och varnat för de höga resistenshastigheterna som hittats in vitro i de isolat av Candida spp. som utvärderats.