Patient- och observatörsbedömningar av ärr gynnar det sena utseendet på ett tvärgående cervikalt snitt framför ett vertikalt snitt hos patienter som genomgår karotisendarterektomi för att minska risken för stroke | Minions

Resultat

Under studieperioden utfördes 237 CEA:er. Nio patienter vägrade att använda sin personliga hälsoinformation i denna studie och uteslöts från analysen. Av de återstående 228 utförda CEA:erna genomfördes 193 för symtomatisk karotisstenos och 35 (15 %) utfördes på asymtomatiska patienter. Majoriteten av patienterna (147 ) hade 80-99 % inre karotisstenos på den opererade sidan, enligt mätning med duplexultraljud och/eller CTA. De återstående 81 patienterna hade 50-79 % stenos i den inre halspulsådern. Alla patienter som opererades för 50-79 % stenos i den inre halspulsådern hade nyligen haft ipsilaterala, fokala neurologiska symtom. Operationsindikationen för symptomatiska patienter var stroke hos 51 (26 %) patienter, TIA hos 95 (49 %) patienter och amaurosis fugax hos 47 (24 %) patienter.

Carotid endarterektomier utfördes i enlighet med den behandlande kirurgens preferens när det gäller snittets orientering. En av de 3 kirurgerna använde konsekvent ett vertikalt snitt för alla karotisoperationer. De övriga två kirurgerna använde både vertikala och tvärgående hudincisioner (32 % tvärgående incisioner respektive 78 % tvärgående incisioner). För en patient valdes ett vertikalt snitt för att specifikt ta hänsyn till ett långt plack i den gemensamma halspulsådern som sträckte sig in i den nedre delen av halsen. Hos två andra patienter följde snittet ett ärr från en tidigare operation. Hos de återstående patienterna fanns det ingen dokumenterad anledning till varför kirurgen valde ett vertikalt eller tvärgående snitt.

Nya postoperativa slaganfall inom de 30 dagarna efter operationen inträffade hos 4 (1,8 %) patienter. Tre patienter avled inom 30 dagar efter operationen (1,3 %). En patient med stroke dog också, vilket gav en kombinerad stroke/dödsfrekvens på 2,6 %.

Åtta patienter genomgick karotisendarterektomi i kombination med ett annat operativt ingrepp (7 koronar bypass-transplantation, 1 thorakotomi/lobektomi för lungcancer) och 220 patienter fick enbart CEA. Inom gruppen som enbart genomgick CEA observerade vi en strokefrekvens på 1,4 % och en kombinerad stroke/dödsfrekvens på 2,3 %.

Vi identifierade 70 patienter med ett transversalt snitt på grundval av uppföljningsobservation eller tydlig dokumentation i operationsrapporten. På samma sätt identifierade vi 89 patienter med vertikala snitt på grundval av uppföljningsundersökning eller tydlig dokumentation i operationsrapporten. En definitiv snittriktning kunde inte fastställas hos 69 patienter, eftersom dessa personer inte presenterade sig för uppföljning och snittriktningen inte kunde fastställas entydigt från operationsjournalen.

Alla postoperativa slaganfall inträffade hos patienter hos vilka snittriktningen inte kunde fastställas. Av de patienter som hade ett tvärorienterat snitt förekom inga slaganfall och 1 dödsfall (1,4 %). I gruppen av patienter med ett vertikalt snitt förekom inga stroke och inga dödsfall. Skillnaden i dödlighet mellan grupperna var inte signifikant (p = 0,44).

De flesta operationerna utfördes med patienterna under lokalbedövning (72 %) och resten (28 %) gjordes med patienterna under allmän anestesi, baserat på patientens önskemål. Av de operationer som utfördes under allmän anestesi hade ungefär hälften en planerad karotis-shunt placerad för att skydda hjärnan, medan den andra hälften hade en selektiv shunt på grundval av intraoperativ elektroencefalografisk (EEG) övervakning. Valet av planerad shunt eller intraoperativ övervakning för patienter under allmän anestesi baserades på kirurgens önskemål. Sjuttio procent av alla fall utfördes utan karotis-shuntning, 15 procent hade en planerad shuntning och 15 procent av fallen hade en shuntning på grundval av EEG-kriterier eller försämrat neurologiskt status hos en patient under lokalbedövning. En planerad karotis-shunt tycktes inte ha något samband med valet av snittriktning. Bland patienter som genomgick planerad karotis-shuntning dokumenterades ett vertikalt snitt hos 34 % av patienterna och ett tvärgående snitt hos 23 %; snittriktningen kunde inte bestämmas hos 43 %. Dessa resultat skilde sig inte nämnvärt från dem där en shunt inte var planerad (vertikalt snitt 40 %, tvärgående snitt 32 %, okänt snitt 28 %, p = 0,23).

Av de 228 patienter som gav sitt samtycke till att deras hälsouppgifter användes i denna studie, erbjöd sig 52 patienter frivilligt för uppföljningsundersökning och ärrbedömning vid en genomsnittlig uppföljning på 25,9 ± 3,1 (intervall 7-48) månader efter operationen. I denna undergrupp hade 33 patienter tvärgående snitt och 19 hade vertikala snitt. Ingen av de 52 patienter som presenterade sig för uppföljningsutvärdering hade CEA kombinerat med en annan operation, och ingen hade tidigare ipsilateral halsoperation, strålningsexponering eller steroidanvändning. Alla sårförslutningar hade gjorts med en subkutikulär, absorberbar, monofilamentförslutning (Monocryl, Ethicon). Resultaten i förhållande till snittorientering visas i tabell 1. Observatörens bedömning av patientens kirurgiska ärr visade en icke-signifikant trend som gynnade utseendet på ett tvärgående ärr, medan patientens bedömningsresultat visade en signifikant preferens för utseendet på ett tvärgående ärr. Den totala POSAS-poängen visade ett signifikant resultat som gynnade det sena utseendet på det tvärgående snittet. Allvarlig dysfunktion av den ipsilaterala marginella mandibularnerven observerades inte hos någon av de patienter som presenterades för uppföljning. Vi identifierade mild dysfunktion av den marginella mandibularnerven hos 3 av 19 patienter med vertikalt snitt (15,7 %) och ingen av patienterna med tvärgående snitt (p = 0,044).

I denna undergrupp av 52 patienter observerades inga korrelationer mellan POSAS-poängen och patientens ålder (R2 = 0,04), kön (p = 0,70), diabetes (p = 0,71), anamnes på kranskärlssjukdom (p = 0,71).34), hypertoni (p = 0,90), anamnes på hyperkolesterolemi (p = 0,12), njurinsufficiens (p = 0,85), rökning (p = 0,62), anestesityp (allmän vs. lokal anestesi; p = 0,69) eller uppföljningens längd (R2 = 0,09). De enda variabler som visade signifikant korrelation med POSAS-poängen var incisionsorientering (p = 0,034) och kirurg (p = 0,011). Det fanns en signifikant kovarians mellan dessa två sista faktorer (p < 0,001).

Av de 52 patienter för vilka en POSAS-poäng erhölls opererades 34 patienter under vård av en enda kirurg som visade preferens för användning av ett tvärgående snitt (27 tvärgående snitt, 5 vertikala snitt). 8 patienter vårdades av en kirurg som använde båda typerna av snitt (4 tvärgående snitt och 4 vertikala snitt), och de återstående 10 patienterna vårdades av en kirurg som endast använde det vertikala snittet. Det fanns inga signifikanta skillnader i POSAS-poäng mellan de tre kirurgerna när man endast beaktade patienter med vertikala snitt (p = 0,48), och det fanns inte heller någon signifikant skillnad i POSAS-poäng mellan de två kirurger som använde tvärgående snitt när man endast beaktade dessa patienter (p = 0,24). På grund av det lilla antalet patienter i undergrupperna var det inte möjligt att göra en multivariat analys för att identifiera den individuella effekten av kirurgens och snittorienteringens inriktning.