Diskussion
Det finns för närvarande mycket lite litteratur som undersöker resultaten av icke-operativ behandling av symptomatiska accessoriska naviculae. Fallrapporter utgör majoriteten av den nuvarande insikten, och bland dessa tenderar idrottare att stå i fokus framför den allmänna befolkningen.6,7 I en nyligen publicerad fallrapport som jämförde två tonårsdansare, varav den ena behandlades operativt och den andra behandlades ickeoperativt, konstaterades A att ickeoperativ behandling med stöd, tejpning och fotortoser gav en avsevärd smärtlindring och återgång till aktiviteter som liknade dem hos den patient som behandlades operativt.7 Trots rapporterade fall av ickeoperativa behandlingsresultat, har den övergripande effekten av ickeoperativ behandling och den specifika effektiviteten av olika behandlingsmodaliteter ännu inte undersökts. Våra resultat ger ytterligare insikt i effektiviteten av inte bara ickeoperativ behandling utan även av specifika behandlingsmodaliteter. Resultaten av vår studie är avsedda att ge baslinjedata som kirurger kan använda när de diskuterar behandlingsalternativ med patienter och familjer.
Nyare litteratur har antytt att inte alla symtomatiska accessoriska naviculae svarar på samma sätt på ickeoperativ behandling.7,8 I en retrospektiv studie av Jegal et al. konstaterades att idrottare med symtomatisk smärta i accessorisk navicula har symtom som är mer refraktära mot konservativ behandling jämfört med befolkningen i allmänhet.8 Detta väcker frågan om huruvida kirurgi kan övervägas tidigare hos de patienter vars symtom tycks uppstå som en direkt följd av idrottslig aktivitet. I vår studie är det svårt att avgöra orsaken på grund av idrottsaktivitet jämfört med andra trauman, eftersom detta inte är en vanlig fråga som ställs under den inledande utredningen och som i slutändan skulle förändra behandlingsbesluten. Vidare kan patienter som är aktiva inom tävlingsidrotten ha en lägre tröskel för att välja ett operativt ingrepp. Baserat på våra resultat krävdes i genomsnitt 2,1 icke-operativa försök som sträckte sig över i genomsnitt 8,0 månader, vilket kan ha stor inverkan på återgång till idrott för dem som är involverade i flera tävlingsidrottsaktiviteter.
Det är ofta svårt att särskilja smärta från symtomatisk accessorisk navicular från andra etiologier, till exempel tibialis posterior tendonit. Denna distinktion kan göras svårare när patienterna har svårt att peka ut varifrån smärtan emanerar. För att mildra detta i vår studie lades särskild vikt vid den fysiska undersökningen med betoning på att patienten skulle känna punktömhet endast över navicularbenet snarare än längs tibialis posterior-senan. En annan bidragande faktor som beaktades var samtidig pes planus. Det finns flera röntgenvinklar som har beskrivits för att fastställa pes planus. Författarna föredrar att använda både Mearys vinkel och calcaneal pitch angle för att fastställa pes planus radiografiskt. En Mearys vinkel som är större än 10 grader (normalt intervall 0-10°) eller en calcaneal pitch-vinkel som är mindre än 15 grader (normalt intervall 15-30°) anses vara diagnostisk för pes planus.9-11 Det var 17,6 % av patienterna som uppvisade pes planus med hjälp av Mearys vinkel, medan 21,5 % uppvisade pes planus med hjälp av calcaneal pitch-vinkeln. Tidigare studier har rapporterat att prevalensen av pes planus i den pediatriska populationen varierar mellan 4 och 44 %.12-14 Prevalensen av pes planus i den aktuella studien stöder dessa resultat, men med de olika metoder som utövare använder för att diagnostisera pes planus finns det en viss variation mellan studierna. Litteraturen tyder också på att en accessorisk navicula inte spelar någon roll för utvecklingen av pes planus och vice versa.15,16 Dessutom är graden av pes planus inte förknippad med symtomens svårighetsgrad hos patienter med accessoriska naviculae.15,16
Det är också svårt att avgöra hur framgångsrik ickeoperativ behandling är med tanke på att smärttrösklarna varierar så mycket mellan individer. I vår studie upplevde 28 % av patienterna fullständig smärtlindring med ickeoperativ behandling medan 31 % krävde operativ intervention. De återstående 41 % av våra patienter genomgick inledningsvis icke-operativ behandling och visade vid efterföljande besök partiell smärtlindring och rekommenderades uppföljning vid behov baserat på klinisk förbättring. Effektiviteten av icke-operativ behandling varierar sannolikt också baserat på faktorer som basal aktivitetsnivå och ålder, och subgruppsanalyser skulle vara fördelaktiga för att fastställa mer specifika egenskaper hos dem som uppnådde fullständig smärtlindring med icke-operativ behandling. Dessutom är ett mer standardiserat tillvägagångssätt för att bedöma smärtlindring hos barn motiverat. Medan patientrapporterade resultatmått (PRO) har blivit standardvård i den vuxna populationen, finns det hos barn begränsade bevis som visar effekten av PRO i barnortopedisk praxis.21
En svaghet i vår studie är det lilla antalet patienter från vilka man kan göra rekommendationer. Den patientpopulation som är representerad i denna studie kan dock antyda tendenser som är användbara vid bedömning och behandlingsplanering.
Det finns för närvarande inget i den aktuella litteraturen som utforskar den potentiella effektiviteten av olika ickeoperativa behandlingar för symtomatiska accessoriska naviculae. Det finns inte heller någon aktuell litteratur som syftar till att hjälpa till att vägleda diskussioner för beslutsfattande om tillgänglig icke-operativ behandling. Den här studien är en ny undersökning av ickeoperativ behandlings effektivitet vid symtomatiska accessoriska naviculae.
Sammanfattningsvis kan resultaten av den här studien användas av kliniker för att rama in diskussioner kring behandlingsalternativ för symtomatiska accessoriska naviculae med både patienter och deras familjer. Ytterligare forskning är motiverad för att fastställa den nödvändiga varaktigheten och typen av icke-operativ behandling, bland de som oftast används, som är mest framgångsrik när det gäller att ge smärtlindring.