Diskussion
Kyfos klassificeras som ren kyfos och kyfoskolios, eller som akut vinkelkyfos och rund kyfos, beroende på deformitetens morfologi. Medfödd kyfos och kyfos som en följd av läkt tuberkulos uppvisar akut angulär morfologi, medan Scheuermanns sjukdom och ankyloserande spondylit uppvisar rund kyfos morfologi. I denna studie fanns det 12 fall av akut angulär kyfos (6 medfödda, 6 läktade tuberkulosfall) och 11 fall av rund kyfos (10 fall av ankyloserande spondylit, 1 fall av Scheuermanns kyfos). Även om dessa sjukdomar är sällsynta är de allvarliga och kräver omedelbar uppmärksamhet. Utan rätt tidpunkt för behandling kan det naturliga förloppet av akut angulär kyfos leda till neurologiska brister och slutligen fullständig paraplegi, vilket kräver ett aktivt ingripande. Denna neurologiska förändring observeras oftast i den akuta angulära formen av kyfos. I den här studien noterades paraparese i 5 fall av akut angulär kyfos ( 1 kongenital, 4 kyfos från läkt tuberkulos).
Kongenital kyfoskolios uppmärksammades för första gången 1844 av Von Rokitansky. År 1955 rapporterade James1 21 fall av detta tillstånd och 1973 gjorde Winter et al.2 stora framsteg i behandlingen av denna sjukdom genom att analysera 130 fall.
Van Schrick3 klassificerade medfödd kyfos i två grupper: typ 1 (misslyckad segmentering) och typ 2 (defekt bildning av kotkroppar). Senare omarbetade Winter et al.2 klassificeringen och inkluderade en tredje grupp med blandad etiologi. Hans klassificering var följande: typ 1 (bristande bildning), typ 2 (bristande segmentering) och typ 3 (blandad typ). Dessa klassificeringar är kliniskt viktiga eftersom varje typ har en annan naturlig utveckling av krökningen och potential för neurologiska brister. I denna studie var tre fall typ 1 och ett fall typ 3 enligt Winters klassificering. Bland dessa fall var 3 personer kombinerade med skolios. Eftersom endast kirurgi kan förhindra progression av deformationer bör kirurgi utföras innan denna progression inträffar. Typen och tidpunkten för operationen skiljer sig åt beroende på orsaken till och svårighetsgraden av krökningen och patienternas ålder2.
Winter4, Winter och Moe5 och Winter et al.2 rekommenderade endast posteriort fusion vid medfödd kyfos av typ 2 utan behov av korrigering. En posteriort fusion som sträcker sig en kotpel kranialt och en kaudalt till segmenteringsdefekten är idealisk. När kyfosen senare uppvisar en betydande deformitet som behöver korrigeras är dock ett kombinerat tillvägagångssätt bäst. Vid deformationer av typ 1 kan enbart posteriora fusioner med hjälp av konvex tillväxtstopp utan instrumentering utföras på patienter under 5 år och med kyfos under 50 grader. Winter et al.6 och Winter et al.7 sade att hos barn äldre än 5 år med mindre allvarlig kyfos (under 55 grader) kan enbart en posteriort fusion framgångsrikt kontrollera kyfosen och stabilisera ryggradens kurva. För kyfos som är större än 55 grader är en främre och bakre fusion nödvändig, särskilt hos vuxna. Inom den här studien hade vi 6 fall av medfödd kyfos, som alla var större än 55 grader som visade rigiditet i flexion och extension lateral röntgen, och därför behövde både främre och bakre tillvägagångssätt (Fig. 1).
Trettiotre treårig kvinnlig patient. Initial röntgen visade akut angulär kyfos av medfödd orsak med en kyphotisk vinkel på 97 grader. På den postoperativa röntgenbilden korrigerades den kyphotiska vinkeln till 55 grader med hjälp av det kombinerade tillvägagångssättet.
Vi utförde totala vertebrektomier i 4 fall av svår rigid kyfos. Denna teknik omfattade avlägsnande av kotkropp, disk och pediklar via en främre infart och avlägsnande av de bakre elementen och de återstående pediklarna via en bakre infart (fig. 2). Eftersom den sammandragna ALL, annulus fibrosus och det fibrokartilage som fyllde defekten avlägsnades under den främre ansatsen var den posteriora korrigeringen av deformationen lättare och risken för paraplegi minskades (fig. 3 och och44).
Schematiskt schema över de totala vertebrektomiprocedurerna. Denna teknik omfattade avlägsnande av kotkropp, intervertebralskiva och pediklar och använde ett autogent fibulärt bentransplantat via ett främre tillvägagångssätt. Efter sedan insättning av ett instrument och avlägsnande av de bakre elementen och återstående pediklar, och därefter komprimerades staven för att uppnå korrigering av deformiteten via ett bakre tillvägagångssätt.
(A) Den initiala röntgenbilden visade akut vinkelkyfos och skolios av medfödd orsak med 132 graders kyfosvinkel och 60 graders scoliotisk vinkel. (B) I postop. X-ray, kyphotic och scoliotic angle are corrected 32 degrees and 27 degrees, respectively, using the combined approach with total vertebrectomy.
Fyrtiofyraårig manlig patient. Initial röntgen visade akut angulär kyfos på grund av läkt tuberkulos med en kyphotisk vinkel på 100 grader. I postoperativ röntgenbild korrigerades den kyphotiska vinkeln till 37 grader med hjälp av det kombinerade tillvägagångssättet med total vertebrektomi.
Paraplegi är en möjlig komplikation efter korrigering av kyphotisk deformitet. Lonstein8 förklarade att under korrigeringen, särskilt när kyfosens spets är stel, korrigeras endast andra områden än området utom spetsen. I det fallet kan den kvarvarande stela apexen orsaka mekanisk kompression och förändrad blodtillförsel till ryggmärgen när den utsträckta ryggmärgen rör sig framåt. Dessutom minskar ryggmärgens förlängning och kompression av ryggmärgen blodkärlens diameter, vilket kan störa det venösa återflödet. Detta kan orsaka ryggmärgsödem och ytterligare minskad blodtillförsel med hypoxi eller ischemi i ryggmärgen som följd. Winter et al.2 rapporterade paraplegi efter korrigering av kyfos hos 3 % av 94 patienter, och Montgomery och Hall9 rapporterade paraplegi hos 12 % av 25 patienter. Vi stötte på 2 fall av ofullständig postoperativ paraplegi av 23 patienter, förmodligen till följd av mekanisk kompression och minskad blodtillförsel. Vi utförde en total vertebrektomi för att maximera korrigeringen och minimera risken för paraplegi, vilket Winter och McBride10 och Bradford11 föreslog. Detta förfarande är känt för att vara den mest effektiva korrigeringen av kyphotisk deformitet. Den instabilitet som uppstår när den beniga strukturen avlägsnas helt och hållet kan dock orsaka ryggmärgsskador. För att förhindra oväntade ryggmärgsskador förde vi in en Zielke- eller Harrington-kompressionsstång före avlägsnandet av de bakre elementen och komprimerade därefter stången. Denna kompression av de posteriora elementen minskar risken för förlängning av ryggmärgen och gör korrigeringen säkrare.
En annan potentiell komplikation efter deformitetskorrigering är pseudarthros. Montgomery och Hall rapporterade en frekvens på 7 % för denna komplikation. Winter rapporterade en frekvens på 41 % vid enbart posteriort fusion och 8 % vid kombinerad metod. Vi visade rigid fusion i alla fall utom ett.
Tuberkulös spondylit under barndomen förstör de främre kotkropparna och begränsar därmed den främre tillväxtpotentialen och inducerar den osegmenterade bar-effekten på grund av den fortsatta tillväxten av den bakre pelaren. Därför resulterar detta tillstånd i en akut vinkelkyfos som fortskrider fram till slutet av tillväxten. Denna ökning av den kyphotiska vinkeln kan orsaka lunginsufficiens och neurologiska brister12. I denna studie hade 6 fall kyfosdeformiteter på grund av läkt tuberkulos. 4 av dem hade preoperativ parapares och 2 av dem hade lunginsufficiens. Behandlingen inriktades på att avlägsna den primära lesionen. För att korrigera den rigida kyphotiska deformationen använde O’Brien12 Halo-pelvic-traktion för progressiv korrigering. Vi använde enbart ett främre ingrepp när det indikerades av deformitetsområdet särskilt med en vinkel på 55 grader eller mindre utan neurologisk förlust. Ett främre tillvägagångssätt är fördelaktigt när det är möjligt eftersom kyfos och sagittalbalans kan korrigeras effektivt med kort segmentell fusion. Vi kunde få en effektiv korrigering med enbart det främre ingreppet i två fall. I 4 fall med angulation större än 55 grader eller med preoperativa neurologiska brister användes dock ett kombinerat främre och bakre tillvägagångssätt, varav ett fall krävde total vertebrektomi på grund av allvarlig rigiditet. Bland dessa 6 fall använde vi ett autogent fibulärt bentransplantat för förstärkning av defekten från omfattande främre dekompression, vilket hade introducerats av Streitz et al.13.
Vi korrigerade 11 runda kyfoser; 10 fall av ankyloserande spondylit och 1 fall av Scheuermanns kyfos. Nästan alla patienter med ankyloserande spondylit har ett godartat kliniskt förlopp där sjukdomsutvecklingen stannar upp i en mild form som inte förändrar deras förväntade livslängd eller leder till funktionsförlust14. Om ryggraden är ankyloserad i kyfosställning till den grad att patientens synfält är begränsat till golvet är kirurgi dock det enda terapeutiska alternativet. Följaktligen är förebyggande åtgärder avgörande för patienter med detta tillstånd. Målet med operationen är att minska det obehag som uppstår på grund av dålig hållning och att förbättra matsmältnings- och lungfunktionen. För att korrigera deformationen väljs osteotomiplatsen i enlighet med platsen för deformationen. Lumbal osteotomi är dock säkrare än cervikal eller thorakal osteotomi. Därför utförs en posteriort lumbalt osteotomi (pedikelsubtraktionsosteotomi) när det anses effektivt och den andra eller tredje kotan är att föredra15.
Aktuella osteotomitekniker inkluderar Smith-Petersen et al.16 osteotomi, La Chapelle17, Briggs et al.18 posteriort kilosteotomi, etc. Dessa tekniker sprider ut den främre pelaren, vilket ökar risken för utvidgning av viktiga kärl framifrån och cauda eqina kaudalt och utgör en risk för ischemisk tarm orsakad av obstruktion av arteria mesenterica superior. För att undvika dessa komplikationer införde Thomasen19 pedikelsubtraktionsosteotomi och Puschel och Zielke20 utförde multipel segmentosteotomi. I vårt land rapporterade Cho15 först fall som korrigerats med Thomasens pedikelsubtraktionsosteotomi och med multipel segmentosteotomi.
När deformationen är begränsad till det cervikala området och den lumbala osteotomin verkar vara ineffektiv kan osteotomi av halsryggen utföras. I detta fall innebär den vanligaste tekniken att man först applicerar en Halo-cast, utför cervikal osteotomi under lokalbedövning och sedan korrigerar deformationen med modulering av Halo-casten21. Osteotomi i flera segment är säkrare än osteotomi i ett segment i den thorakala ryggraden. Ett främre eller kombinerat tillvägagångssätt används beroende på stelhet. Efter osteotomi kan Harrington-kompressionsstavar, Zielke-instrumentering, Luque-tråd eller C-D användas, var och en med för- och nackdelar. I vårt land rapporterade Chung et al.22 5 fall av multipel segmentosteotomi. Vi utförde Thomasen-tekniken i 8 fall och fick en utmärkt korrigering (fig. 5) och 2 multipla segmentosteotomier (fig. 6).
Trettiofemårig manlig patient. Initial röntgen visade rund kyfos på grund av ankyloserande spondylit med en kyfosvinkel på 21 grader i ländryggen. I postoperativ röntgenbild korrigeras den kyphotiska vinkeln till 27 grader för den lordotiska vinkeln med hjälp av det posteriora tillvägagångssättet.
Sjuttonårig manlig patient. Initial röntgen visade rund kyfos på grund av ankyloserande spondylit med en kyfosvinkel på 88 grader i bröstregionen. På den postoperativa röntgenbilden korrigeras den kyphotiska vinkeln till 25 grader med hjälp av det kombinerade tillvägagångssättet.