Excision av popliteacysta med hjälp av öppet bakre tillvägagångssätt efter artroskopisk partiell medial meniskektomi | Minions

Kirurgisk teknik

Denna teknik är indicerad för fall där den intraartikulära patologin som är förknippad med popliteacystor har korrigerats och patienterna fortsätter att ha symtom från popliteacystan utan en associerad intraartikulär lesion. Excision av popliteacystan föregås alltid av knäartroskopi för att utvärdera om det finns återkommande intraartikulär patologi. Excision av popliteacystor rekommenderas inte som förstahandsbehandling för symtomgivande knän. De flesta fall av popliteacystor svarar på korrigering av den underliggande patologin. Om smärtan kvarstår utan en associerad orsak är excision av popliteacystan genom ett öppet bakre tillvägagångssätt indicerat.

Vi beskriver ett öppet bakre tillvägagångssätt för excision av en recidiverande popliteacysta hos en patient med en reva av det bakre hornet av den mediala menisken. Patienten är en 58-årig aktiv kvinna som presenterar sig med refraktär smärta i höger knä, posteriora svullnader och stramhet. Hon hade tidigare genomgått knäartroskopi och partiell medial meniskektomi utan symtomlindring. Magnetisk resonanstomografi visar en stor ellipsoid popliteacysta, som mäter 6 cm × 4 cm × 3 cm, i kommunikation med den posteromediala ledhålan (bild 1).

Efter induktion av allmän anestesi placeras patienten i en benhållare, förbereds och draperas. En diagnostisk knäartroskopi utförs, som i detta fall visar en komplex horisontell reva av det bakre hornet av den mediala menisken med mild patellofemoral chondromalaci. Innan kirurgen går vidare till excision av popliteacystan, behandlas den potentiella underliggande etiologin och en partiell meniskektomi utförs.

Nästan vänds patienten från ryggläge till liggande läge. Vid detta tillfälle förbereds och draperas patienten återigen. Dessutom avblodas den opererade extremiteten och tourniquetet blåses upp. De anatomiska landmärkena palperas och beskrivs med en markeringspenna, inklusive det bakre veck som representerar ledlinjen, det popliteala neurovaskulära bandet och popliteacystan (fig. 2A). Ett 4 cm långt, kurvlinjärt snitt, centrerat över popliteacystan, tas ner till den subkutana vävnaden med noggrann dissektion. Man måste vara försiktig så att man inte korsar mittlinjen i sidled, eftersom man då kan riskera att skada det neurovaskulära bandet. Viktiga strukturer är artär poplitea, vena poplitea och nervus tibialis. Med hjälp av Metzenbaum-saxen och trubbig dissektion identifieras retinaculum eller fascia posterior. Ett snitt görs i linje med hudsnittet, och retinaculumets gränser markeras med suturer för senare stängning (fig 2B).

Cystan återfinns typiskt sett direkt under fascian, mellan det mediala huvudet på gastrocnemius och de mediala hamstringssenerna. Blunt dissektion visar den cystiska väggen. Man försöker avlägsna cystan utan att kränka cystväggen. Dekompression eller partiell dekompression kan dock vara nödvändig för att maximera synligheten och möjliggöra extraktion av större cystor genom det öppna snittet. Inskärning av cystan ger upphov till ett visköst, gulfärgat vätskeinnehåll. Hos vår patient utfördes den partiella dekompressionen med öppning av retinaculum eftersom cystväggen stötte mot fascian (Video 1, minut 1:51). När cystans läge är tveksamt kan aspiration med en spruta bekräfta dess läge och hjälpa till att skilja den från omgivande strukturer, inklusive det mediala huvudet på gastrocnemius och de mediala hamstringsongerna.

Den dekomprimerade eller intakta cystan kläms sedan fast med en Alice-klämma. Kirurgen börjar excisionen med trubbig dissektion av den proximolaterala gränsen av cystan samtidigt som han skyddar det popliteala neurovaskulära bandet. Visualisering av den proximolaterala aspekten av cystan är av största vikt när dissektionen fortsätter till den säkra zonen som ligger distalt och medialt. Genom att växla trubbig och skarp dissektion lyfter kirurgen cystan från den mediala huvudet på gastrocnemius, de mediala hamstringsenerna och den posteromediala ledkapseln och exponerar ventilen eller stjälken (fig. 3A). Återigen är man noga med att undvika närhet till det popliteala neurovaskulära bandet lateralt och det saphena neurovaskulära bandet medialt. Slutligen tar kirurgen bort cystan helt och hållet, samtidigt som den bakre ledkapseln förblir intakt. Den cystiska vävnaden bör skickas för patologisk undersökning.

Kirurgen undersöker popliteafossan för att se om det finns någon kvarvarande vävnad från popliteacystan, med särskild uppmärksamhet på stjälken eller klaffen. För att åstadkomma detta krävs adekvat kirurgisk exponering. Det mediala huvudet av gastrocnemius kan dras tillbaka medialt med en Army-Navy-retraktor, och de mediala hamstringsongerna kan noggrant inspekteras för kvarvarande cystisk vävnad innan de dras tillbaka lateralt med en Army-Navy-retraktor för att exponera den bakre ledkapseln (fig. 3B). Det finns möjlighet att rugga upp den kvarvarande stängeln med en rasp för att främja läkning och försegla den bakre kapseln. När cystan har avlägsnats, spolas såret rikligt. Retinaculum stängs med en Vicrylsutur nr 0 (Ethicon, Somerville, NJ) på ett stramt sätt. Efter ytterligare en omgång spolning försluts subkutan vävnad och ytlig hud på ett spänningsfritt sätt. De viktigaste stegen i ingreppet beskrivs i tabell 1.

Det postoperativa protokollet omfattar 1 veckas full knäextension i en knäimmobilisator för att skydda såret från maceration eller dehiscens, följt av ett fysioterapiprotokoll i enlighet med den behandlade intraartikulära patologin. Efter 1 veckas knäimmobilisering speglar postoperativ återhämtning rehabilitering efter standard knäartroskopi.