DICUSSION
ID och CSF-läckage är en oönskad men betydande komplikation vid lumbal dekompressiv kirurgi. Införandet och utvecklingen av instrumentering av ryggraden under de senaste decennierna, i samband med den aggressiva behandlingen av många ryggradssjukdomar, ökade antalet ID. I en undersökning rapporterade Wang et al. 88 (14 %) ID av 641 konsekutiva patienter som genomgått kirurgiska ingrepp i ländryggen. Goodkin och Laska8 fann 23 (16 %) IDs av 146 fall och rapporterade att alla 23 patienter har kvarstående besvär. Författarna hävdar att ID är en allvarlig komplikation vid ryggkirurgi. Vid en undersökning av postoperativa komplikationer i en stor kohort av 18122 patienter som genomgått olika ryggradsoperationer rapporterar Deyo et al.4 att ID var lägst bland unga patienter och vid mikrodiskektomi, medan den högsta frekvensen av ID fanns bland äldre patienter och vid återinsjuknande. Liknande resultat rapporterar även Morgan-Hough et al. De fann 29 (5,5 %) ID av 531 primära ingrepp (3 av dem med pseudomeningocele) och 14,3 % ID bland patienterna med återkommande ingrepp. I vår serie av 553 lumbala dekompressiva ingrepp upptäcktes IDs i 70 (12,66 %) fall, 3 av dem med pseudomeningocele. Vår undersökning visade den högsta frekvensen av IDs bland patienter med återinterventioner (28,6 %) och ryggradstrauma (20 %), medan den lägsta frekvensen hittades bland de patienter som genomgått mikrodiscektomiingrepp (8 %) och ryggradsrekonstruktiva ingrepp (9,9 %).(Tabl. 2)
IDs kan upptäckas under den första operationen eller under den postoperativa perioden baserat på kliniska tecken och symtom som tyder på CSF-läckage, eller med MRI-studie. Vanligtvis orsakas ID som följs av CSF-läckage av att kirurgen själv direkt orsakar duralreva när han eller hon manipulerar duralsäcken eller nervrötterna. När det gäller oönskade duralavbrott är manipulationer av duran och nervrötterna ytterst farliga hos patienter med avancerad degenerativ spinal stenos och hos återopererade patienter. Eftersom det område där duralfelet är exponerat för kirurgen kan revan omedelbart repareras. Att lämna efter sig små vassa benpartiklar under operationen är en annan mekanism som kan bidra till små duralrevor som kan lämnas obevakade under operationen, särskilt om arachnoidmembranet är intakt och det inte finns något CSF-läckage. Dessa små duralrevningar skulle kunna omvandlas till öppna revningar (med öppnat araknoidalmembran och CSF-läckage) på grund av snabbt ökat intraduralt tryck under återhämtningen från anestesi, särskilt om den är mycket snabb och våldsam.
CSCF-läckage efter ID upptäcks oftast under det inledande kirurgiska ingreppet. I dessa fall tätas de omedelbart med sutur, fibrinlim, autologt muskel- eller fascialtransplantat, heterologt duraltransplantat osv. Ibland förblir ID oupptäckta och obevakade av kirurgen och upptäcks efter operationen. Om en defekt inte upptäcks eller inte täpps till på rätt sätt kan patienten drabbas av postural huvudvärk, illamående, kräkningar, smärta eller stramhet i nacken eller ryggen, yrsel, diplopi på grund av pares av kranialnerv VI, fotofobi, tinnitus osv. Dessutom kan läckage av cerebrospinalvätska (CSF) till följd av duralbristningar ge upphov till potentiellt allvarliga komplikationer som CSF-fistelbildning, pseudomeningocele, meningit, arachnoidit och epidural abscess. Även om det är sällsynt kan komplicerade CSF-läckor vara dödliga.
Många författare beskriver olika operativa och icke-operativa metoder för behandling av obevakad ID som upptäcks efter operationen. Tyvärr finns det inga jämförande randomiserade kliniska studier som visar fördelarna med det ena eller andra tillvägagångssättet för att lösa problemet. Vissa av författarna föredrar omedelbar reoperation när CSF-läckage upptäcks medan andra inledningsvis börjar med konservativ behandling. En allmänt använd konservativ metod för behandling av CSF-läckage är spinal dränering och sängvila i 4-7 dagar. En annan metod är ”blodplåster” – injektion av 10-20 ml autologt blod i det epidurala utrymmet vid platsen för duralpunktionen. Samtliga författare anser dock att förebyggande av ID är av yttersta vikt vid planering och utförande av ryggkirurgiska ingrepp.
Det finns många studier som analyserar tidiga och sena postoperativa resultat bland patienter med ID. Flera författare rapporterar att patienterna inte har kvarstående besvär som kan hänföras till IDs om de upptäcks och stängs under den första operationen. I en lång 10-årsuppföljning av en stor grupp rapporterar dock Saxler et al. att patienter med IDs har sämre kliniska resultat, nämligen funktionella begränsningar och minskad arbetsförmåga, om man jämför med patienter utan IDs. Patienter med ID har dessutom en ökad tendens till reoperationer. Även om vår undersökning omfattar de nära postoperativa resultaten inom 2 år efter operationen, stöder analysen av våra resultat de ovan nämnda slutsatserna.