Diskussion
TTP är en multisystemsjukdom som kännetecknas av avlagring av intravaskulära trombocytrombi i trombocyter och som orsakar trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, njuravvikelser, neurologiska störningar och feber. ITP kännetecknas av lågt antal trombocyter med i övrigt normala resultat på komplett blodstatus och perifer blodutstrykning. Det är en isolerad trombocytopeni utan annan underliggande etiologi. I motsats till de två ovan nämnda sjukdomarna är ET en myeloproliferativ sjukdom som kännetecknas av ihållande och oförklarlig proliferation av megakaryocyter som leder till ökat antal trombocyter, ofta över 1 000 000/mm3.
ITP är en sjukdom som orsakas av autoantikroppar mot trombocyter. Det antigena målet hos de flesta patienter verkar vara trombocyternas glykoprotein IIb/IIIa-komplex Trombocyter med antikroppar på ytan fångas upp i mjälten, där de effektivt avlägsnas av mjältmakrofager. Ursprunget till dessa antikroppar är inte känt. De kan vara riktade mot virusantigenerna och sedan korsreagera med trombocytantigenerna. Nya observationer har visat att många fall av TTP kan bero på en brist på ett proteas som klyver Von Willebrand factor (VWF), kallat ADAMTS13 (”a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13”), som normalt klyver hyperreaktiva, ovanligt stora VWF-multimerer till mindre och mindre vidhäftande VWF-former. En mutation i JAK2-kinas (V617F) visade sig vara associerad med essentiell trombocytos . Diagnosen ET ställs när en patient har ett förhöjt antal trombocyter, ett ökat antal megakaryocyter i benmärgen utan någon identifierbar underliggande abnormitet som är känd för att orsaka trombocytos och avsaknad av fynd som tyder på en annan myeloproliferativ sjukdom.
TTP-transformation till ITP har tidigare beskrivits i litteraturen liksom deras samexistens hos en enda patient med HIV , i postpartumtillstånd och hos patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) , vilka alla saknades hos vår patient.
En genomgång som utfördes av Baron et al. 2001 identifierade 11 fall i litteraturen som utvecklade både ITP och TTP samtidigt eller sekventiellt . I de 11 beskrivna fallen var två män, nio kvinnor och åldrarna varierade från 14 till 62 år. De associerade sjukdomstillstånden var autoimmuna sjukdomar som hypotyreos, SLE, reumatoid artrit och Sjögrens sjukdom. De två tillstånden, TTP och ITP, noterades uppträda med dagar till flera års mellanrum och den längsta varaktigheten var två och ett halvt år.
Ingen av de patienter som tidigare rapporterats ha TTP och ITP hade essentiell trombocytemi som en del av sitt kliniska förlopp.
Vår patient hade inga tecken på hiv-infektion, hade ingen associerad autoimmun sjukdom och var inte gravid. Dessutom var det förhöjda trombocytantalet hos vår patient av primärt ursprung, var inte postsplenectomy och reagerade inte på läkemedel, vilket fynden på benmärgsbiopsi tyder på. ITP inträffade sju år efter diagnosen TTP.
Det faktum att både immun och trombotisk trombocytopenisk purpura förekommer med ökad frekvens hos personer med systemisk lupus erythematosus, hiv eller graviditet stöder hypotesen att vissa patofysiologiska faktorer är gemensamma. Dessa inkluderar: cirkulerande antikroppar eller antigen-antikroppskomplex som orsakas av den primära autoimmuna sjukdomen och som inducerar endotelisk dysfunktion; trombocytskador genom TTP och produktion av autoantikroppar; brist på Von-Willebrandfaktorns klyvningsproteasaktivitet eller autoantikroppar mot VWF-klyvningsproteas; molekylär mimik eller överflödighet i immunsystemet, även känt som immunitetens kalejdoskop, som är samverkan mellan olika autoimmuna sjukdomar inom en individ .
Anslutningen av TTP och ITP hos samma patient stöder uppfattningen att TTP och ITP har en liknande patogenetisk mekanism; det finns dock ingen känd gemensam faktor som är inblandad i etiologin för alla tre trombocytsjukdomarna.