Diskussion
Kronisk diarré kan bero på många olika patologier. Den inledande utvärderingen börjar med en detaljerad anamnes. I det här fallet, även om patienten trodde att diarrén var måltidsrelaterad, fastställde vi att diarrén inträffade 4-6 timmar efter måltiderna, och att den faktiskt korrelerade med tiden då hon tuggade tuggummi, vilket hon gjorde flera timmar efter sina måltider. Eftersom hon inte ville bli störd när hon skulle gå på toaletten på natten utvecklade hon en vana att äta sin sista måltid vid 18.00-tiden. Märkligt nog bestämde hon sig också för att inte tugga tuggummi efter den tiden, även om hon inte kände att tuggummit var en faktor.
Detta fall hade ett ovanligt stort antal ”red herrings”. Hon hade rest kort innan diarrén började. Blastocystis anses ibland vara patogen hos människor och behandlas i fall av diarré där ingen annan orsak hittas. Hon hade också en familjehistoria av både Crohns sjukdom och tjocktarmscancer.
Sorbitol är en sexhydrig sockeralkohol som vanligen används inom livsmedelsindustrin som sötningsmedel och även för att förbättra konsistensen och hållbarheten hos livsmedel. Sorbitol finns i många tuggummin och andra konfektyrer, i vissa bearbetade livsmedel och naturligt i vissa livsmedel (äpplen, aprikoser, dadlar, fikon, nektariner, persikor, päron, plommon, plommon, katrinplommon och russin). Det tillsätts också i vissa flytande mediciner som sötningsmedel.
En pinne av Trident tuggummi innehåller cirka 1,25 g sorbitol, och det finns 16 till 18 pinnar per förpackning (20 till 22,5 g sorbitol). Beroende på Trident-produktens smak och format innehåller vissa även maltitol, xylitol eller mannitol, men i mindre mängder än sorbitol. Sorbitol kan orsaka gastrointestinala symtom (gaser, trängningar, uppblåsthet, bukkramper) på ett dosberoende sätt (5 till 20 g per dag). Doser på mer än 20 g per dag kan orsaka diarré, med minst en fallrapport om associerad viktminskning.1
Dessa effekter varierar från en individ till en annan. I ett metaboliskt laboratorium konsumerade deltagarna (N = 18) en mycket högre dos än vad vår patient gjorde (40 g sorbitol per dag) och rapporterade en förändring av tarmrörelsernas konsistens till ”lös” inom 1-3 timmar efter intag.2 Sorbitol ökade både vatteninnehållet i avföringen och den totala avföringsproduktionen per dag jämfört med placebo. Av intresse är att mängden deltagarrapporterad lös avföring i samband med sorbitol inte uppfyllde definitionen av kliniskt relevant diarré (avföringsproduktion > 250 g per dag och avföringsfrekvens > 3 per dag)3 under studieperioden.
Det finns flera faktorer som kan modulera de laxerande effekterna av sorbitol. Samtidigt intag av andra livsmedel kan påverka absorptionen. Absorptionen av sorbitol ökade när det administrerades tillsammans med risgrynsgröt (dvs. extra glukos), vilket tyder på att det samtidiga intaget av glukos kan minska den osmotiska diarréeffekten av sorbitol.4 En studie på råttor visade att möjliga orsaker till sorbitolassocierad diarré är snabbare tarmtransit, malabsorption i tunntarmen, ofullständig fermentering i kolon av sorbitol till kortkedjiga fettsyror (möjligen på grund av variationer i mikrobiomet) och långsammare absorption av nedbrytningsprodukter från kolon.4
En nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie på postoperativa patienter (N = 82) visade att tuggummi minskade tiden till passage av den första flatusen, den första tarmrörelsen och känslan av hunger.5 Patienterna fick 1 bit tuggummi 3 gånger dagligen. Det förekom inga komplikationer i tuggummigruppen. Dosen av tuggummi var mycket lägre än den dos som är känd för att orsaka diarré eller till och med gastrointestinala biverkningar. Vi spekulerar i att i denna tidiga postoperativa population, som inte intog något annat, kan avsaknaden av dämpande effekter av samingestrade substanser ha förstärkt effekterna av tuggummit även vid denna låga dos.