DISCUSSION
Wickmann rapporterade 1794 det första fallet av MMP hos en kvinnlig patient. Den exakta etiologin för MMP är oklar. Svåra inflammatoriska skador på slemhinnan, läkemedel (klonidin, indometacin, D-penicilamin), virus, ultraviolett ljus och genetisk predisposition såsom HLA DQB1*0301 är de möjliga faktorer som har rapporterats. Prevalensen av HLA-DQB1*03:01 beskrevs först hos patienter med ren okulär MMP och bevisades senare i alla kliniska varianter. Samband med HLA-DQB1*0301 hos patienter med oral MMP, dess roll i T-lymfocyternas erkännande av antigener i basalmembranzonen har identifierats. Patogenesen för MMP är troligen en autoantikroppsinducerad, komplementmedierad frisättning av cytokiner och leukocytenzymer genom neutrofil sekretering och möjligen komplementmedierad cellysis, som leder till förlust av basalcellsbasalmembranadhesion, vilket leder till vesikelframställning under epitelet. Antikroppar mot proteiner i munslemhinnan, t.ex. 168-KDa, α6-integrin, identifieras enbart för oral MMP. Nyligen hittades genotyp av interleukin 4-receptorn A-1902 A/A hos 90 % av patienterna med oral pemfigoid, ärrbildning är låg i denna patientgrupp.
Desquamativ gingivit är det viktigaste kliniska tecknet vid MMP. Det kliniska kännetecknet är erythematös gingiva, förlust av stippling, som sträcker sig apikalt från gingivalmarginalerna till alveolärmucosan. De kan vara milda, små fläckar till utbredd erytem med ett glaserat utseende. Silverman et al. och Agbo-Godeau et al. rapporterade en högre prevalens av gingival involvering av MMP i sin studie.
Vesiklar eller bullae kan också förekomma på någon annan plats i munslemhinnan, positiva för Nikolsky-tecken. Vesiklarna går sönder, vilket leder till pseudomembrantäckta oregelbundna erosioner som har gulaktig slam omgiven av en inflammatorisk halo. Erosionerna sprider sig långsammare än pemfigus och är mer självbegränsande. Den hårda gommen, den mjuka gommen, bukala slemhinnan, alveolärkammen och tungan kan vara involverade.
Våra patienter uppvisade en varierad klinisk presentation. Fall 1 hade uteslutande gingival desquamation och slemhinneerosioner medan fall 2 hade en intakt solitär vesikel och ett lokaliserat fläckigt område med erytem. Båda var positiva för Nikolskys tecken. Båda våra patienter var äldre kvinnor i det femte levnadsdecenniet och båda hade uppnått klimakteriet. Det fanns uteslutande oral presentation utan tecken på okulära, kutana eller genitala lesioner. Variationer i patogenetiska mekanismer, kliniska presentationer och svar på terapi bör bero på variationer i antigener och antikroppar.
Biopsi är den gyllene standarden för att diagnostisera alla orala slemhinneförändringar. Biopsi i gingiva är vanligtvis inte indicerad eftersom den redan existerande kroniska gingivainflammationen kan förvirra diagnosen. Den föredragna platsen för biopsi är vesiklar eller perilesional vävnad, inte en erosion eftersom den endast visar förlust av epitel. Klassiska histopatologiska kännetecken är en subepitelisk spricka med ett varierande infiltrat av inflammatoriska celler som innehåller eosinofiler i lamina propria. Den histopatologiska bilden i båda våra fall överensstämde med MMP.
Direkt immunofluorescens (DIF) är avgörande för diagnosen och visar vanligtvis en kontinuerlig, linjär avlagring av IgG, C3, mer sällan IgA, längs basalmembranzonen. Indirekt standardimmunofluorescens (IIF) är vanligtvis negativ, eftersom serumprover från MMP-patienter innehåller antiepitelial-connective tissue junction autoantikroppar i låga titrar. Saltspaltat hud med IIF är känsligt och hjälper till att upptäcka cirkulerande autoantikroppar. Immunoblotting och immunoprecipitering är till hjälp i svåra fall. Målantigen uppnås med enzyme-linked immunosorbent assay-system för BP180 och laminin 332.
Då den histopatologiska diagnosen var definitiv, och i enlighet med de kliniska fynden av MMP, gjordes ingen immunohistokemi hos våra patienter på grund av ekonomiska begränsningar. Differentialdiagnos från andra IMSEBD såsom bullous pemphigoid, linjär IgA-sjukdom och dermatitis herpetiformis gjordes kliniskt. Avsaknaden av hudförändringar uteslöt diagnosen bullous pemphigoid. Avsaknad av utlösande faktorer som infektioner och penicillin, avsaknad av ”string of bead”-tecken utesluter kliniskt linjär IgA-sjukdom. Avsaknaden av pruritiska utbrott i huden och inget samband med glutenkänslig enteropati utesluter dermatitis herpetiformis. Avsaknad av stor, slapp bulla, förekomst av subepitelial split uteslöt intraepitelial bullös sjukdom som pemphigus vulgaris. Förekomsten av exklusiva orala lesioner med intakta bullae, desquamativ gingivit tillsammans med subepitelial split histopatologiskt hos äldre kvinnor bevisade att våra båda fall endast var oral MMP.
Excellent munvård betonades som bestod av tandborstning två gånger dagligen med en borste med mjuka borststrån, tandtrådsanvändning dagligen, skalning var tredje till sjätte månad. Detta betonades i vårt fall 1 eftersom munhygienen var dåligt skött. Detta kan bero på en accelererad förlust av parodontala fästen på grund av smärtsamma munhygienåtgärder och skulle ha blivit otillräckliga på lång sikt. Patienten motiverades ständigt att upprätthålla en god munhygien. Skarpa kanter på tänderna i förhållande till 33, 34 hade genomgått koronoplastik. Fall 2 var helt tandlös. Vi har rått henne att sluta bära proteser tillfälligt tills lesionen läker, eftersom det kan provocera fram nya bullae. Trauma kan exponera de dolda antigenerna i BMZ tillsammans med en kronisk inflammatorisk process i slemhinnan och på så sätt framkalla en sekundär autoimmun reaktion. Topiska kortikosteroider spelar en viktig roll i behandlingen av orala MMP. För mild icke-progressiv oral sjukdom rekommenderas måttlig till högpotent topisk steroid, vilket följdes i vårt fall 2. Topisk applicering av högpotenta steroider med tillfällig användning av orala kortikosteroider är lämplig behandling under exacerbationer, för omfattande och snabbt progredierande oral MMP enligt vårt fall 1.
I händelse av partiellt svar på systemiska steroider har adjuvant terapi med azathioprin, cyklofosfamid, dapson eller mykofenolatmofetil använts effektivt vid behandling av MMP. Rituximab, intravenöst immunglobulin eller infliximab används för att minska produktionen av autoantikroppar och därmed minska inflammationen. Fototerapi med lågenergilaser och kryoterapi används också. Orala steroider har negativa effekter som binjuresuppression och bör därför inte administreras i mer än två veckor. Biverkningar av topiska kortikosteroider som candidiasis, reaktivering av herpes simplex-virus förekommer och kan förhindras genom att lägga till antimykotisk behandling som mikonazolgel, antingen ensamt eller tillsammans med antiseptiska medel som klorhexidinmunsköljning. Våra patienter övervakades kontinuerligt under hela behandlingsperioden för att upptäcka eventuella biverkningar av långvarig steroidbehandling. De hade inga komplikationer och den biokemiska rutinutvärdering som utfördes under behandlingen var normal.