Diskussion
Emphysematös cystit är en sällsynt infektion i urinblåsan som orsakas av gasbildande bakterier. Den beskrevs för första gången 1671, då en patient klagade över gaspassage från urinröret. Mot slutet av 1800-talet upptäckte Eisenlohr för första gången intramural gas vid obduktion. År 1961 definierade Bailey detta tillstånd som ”emphysematös cystit”. Hittills har mer än 200 fall av EC angetts. EC ses i allmänhet hos äldre kvinnor med diabetes mellitus. Nyligen utvärderade Toyota et al. 152 fall som nämns i litteraturen och konstaterade att 63,4 % av fallen var av kvinnligt kön med en medelålder på 69 år. Dessutom upptäcktes diabetes mellitus (typ I, 42,4 %, och typ II 57,6 %) i 66,7 % av fallen. Effekterna av diabetes mellitus på urinvägarna omfattar diabetisk nefropati, njurpapillär nekros, försämrad njurperfusion och neuropatisk blåsdysfunktion. Tillsammans med dessa faktorer, glukosuri och leukocytär dysfunktion är patienter med diabetes mellitus mer benägna att utveckla infektioner i de nedre urinvägarna. Hos dessa patienter ses dessutom oftare komplicerade urinvägsinfektioner (njur- och perirenala abscesser, svampinfektioner, xantogranulomatös pyelonefrit och infektioner orsakade av gasproducerande mikroorganismer). Kuo et al. angav att kvinnor är mer benägna att drabbas av EC på grund av deras ökade predisposition för urinvägsinfektioner.
Mekanismen för gasbildning vid emphysematös cystit har inte helt klarlagts. Den accepterade mekanismen handlar om ackumulering av väte, och koldioxid som ett resultat av fermentation som produceras av infektiva organismer i vävnaderna. Hos patienter med diabetes mellitus har ökade mängder glukos i urinen och i vävnaderna och hos icke-diabetiska patienter albumin och laktos ansetts vara byggstenar för gasbildning. Gasansamling till följd av jäsning ökar det lokala trycket i vävnaden, minskar vävnadsperfusionen och kan leda till vävnadsinfarkt på denna nivå. Eftersom infarktvävnad är ett bättre odlingsmedium för gasproducerande patogener, vilket också förhindrar gastransport, resulterar det i utvecklingen av en värre ond cirkel. Huvudsakliga riskfaktorer för emphysematös cystit består av diabetes mellitus, avvikelser i urinvägarna, urinstasering och immunsuppression. Dessutom ingår neurogen blåsa, blåsfistel, uretruskateterisering och återkommande urinvägsinfektioner också bland predisponerande faktorer. I vårt fall utvecklades EC efter koronarangiografi. Något samband mellan EC, och angiografiska procedurer har dock inte påträffats i litteraturen.
Emphysematös cystit har ospecifika kliniska symtom, Det kliniska tillståndet kan variera mellan asymtomatisk sjukdom eller mindre besvär av urinvägsinfektion till septisk chock eller peritonit. Thomas et al . rapporterade att 7 % av de fall som nämns i litteraturen var asymtomatiska och upptäcktes oavsiktligt under bilddiagnostiska förfaranden i buken. Kuo et al . angav att det inte fanns något samband mellan kliniska symtom och inflammationens svårighetsgrad Smärta är det vanligaste symtomet (80 %) vid emphysematös cytit. I nästan 53 % av fallen med urinvägsinfektioner kan klassiska symtom observeras. Vid fysisk undersökning upptäcks oftast (65,6 %) bukömhet. Medan peritoneala tecken endast ses i 6,2 % av fallen. Leukocyturi och hematuri observeras i 87,5 respektive 82,3 % av fallen.
I diagnosen emphysematös cytit kunde man inte hitta något allvarligt kliniskt symtom som tyder på sjukdomen. Diagnosen ställs radiografiskt. Direkt radiografi är en relativt känslig diagnostisk metod. Eftersom, radiografiska tecken kan förväxlas med rektal gas, emphysematös vaginit, pneumatosis intestinalis och gasgangrän i livmodern, har denna modalitet en relativt lägre specificitet. Grupper et al. rapporterade att endast 11,3 % av deras EC-fall kunde diagnostiseras korrekt med hjälp av radiografiska metoder. Den mest tillförlitliga diagnostiska bilddiagnostiska metoden är datortomografi. CT visar tydligt sjukdomens svårighetsgrad och omfattning (förekomst av en associerad uppåtgående infektion). Det säkerställer en distinktion mellan urinvägspatologier som kommunicerar med den yttre miljön och därmed luft (urointestinal fistel, vävnadsinfarkt i samband med nekros, trauma och instrumentering). I sin fallserie rapporterade Grupper et al. gasbildning i blåsans vägg och dess lumen i 94,4 respektive 3,7 % av fallen. I vårt fall observerades gasbildning både i blåsväggen och i vesikala lumen. På grund av de svårigheter som uppstår vid utvärderingen av ultraljuds- och magnetresonansbilder har dessa avbildningsmetoder en relativt lägre känslighet. Cystoskopi är dock inte tillräcklig som en enda diagnostisk metod för EC. Den kan dock utvärdera förekomsten av obstruktion av blåsans utlopp. Vid histopatologisk undersökning observeras induration och gasfyllda vesiklar i blåsväggen. Vid mikroskopisk undersökning, särskilt på blåsans slemhinna, ses gasfyllda vesiklar och omgivande fibrocyter och multinukleära jätteceller.
Många gasbildande mikroorganismer kan orsaka EC. De vanligaste isolerade mikroorganismerna i urinodlingar i fallande ordning efter frekvens har varit E. coli (57,1 %), klebsiellae (21,8 %) och enterokocker (6,8 %). I vår urinodling påvisades E. coli.
Behandlingen av emphysematös cystit är beroende av sjukdomens svårighetsgrad. Generellt består behandlingen av administrering av bredspektrumantibiotika, blåsdränage och korrigering av den underliggande predisponerande sjukdomen. På grund av dess ogynnsamma bidrag till gasproduktionen är dessutom glykemisk kontroll ytterst viktig. Antibiotikabehandling bör, som i vårt fall, administreras intravenöst. Thomas et al. visade dock att 9 % av de fall som rapporterats i litteraturen endast hade behandlats med orala antibiotika. I de flesta fall inleds behandlingen med bredspektrumantibiotika. Baserat på det patogena agens som isolerats från odling kan mer specifika antibiotika användas i stället. Man har inte kunnat enas om hur länge behandlingen ska pågå. Grupper et al. rapporterade att den genomsnittliga behandlingstiden och sjukhusvistelsen var 10 respektive 7 dagar. I allvarliga fall eller i de fall som är refraktära mot konservativ behandling krävs kirurgisk behandling (partiell cystektomi, cystektomi och kirurgisk debridering) Thomas et al. rapporterade att de hade behandlat 90 % av sina 135 fall med medicinsk behandling och att resten (10 %) av deras patienter hade krävt ett kirurgiskt ingrepp. Medan 15 % av EC-fallen i Grupper et al:s serie krävde laparotomi.
Generellt har emphysematös cystit ett godartat förlopp. I 19 % av deras fall kan dock komplikationer utvecklas. I sin serie upptäckte Grupper et al. högre komplikationsfrekvens i fall med diabetes mellitus, immunsuppression eller patologi i urinvägarna i förhållande till fall utan. Dessutom publicerade de en högre dödlighet (9,4 %) i sin AC-serie. Thomas et al. rapporterade dock en dödlighet på 7 respektive 14 % i fall som endast var begränsade till urinblåsan och hos patienter med associerad emphysematös infektion på ett annat extravesikalt ställe i urinvägarna. Därför accepteras förekomst av en emphysematös infektion på annan plats i urinvägarna som en viktig prognostisk faktor för EC.
Slutsatsen är att kliniker bör ha denna kliniska enhet i åtanke vid differentialdiagnostik av akut smärta i nedre delen av buken hos särskilt högriskpatienter. Tidig diagnos och behandling av EC är mycket viktiga frågor, eftersom den fortskrider snabbt och leder till blåsnekros, emphysematös pyelit, urosepsis och slutligen död. Behandlingen består i allmänhet av administrering av bredspektrumantibiotika, adekvat urindränering och glykemisk kontroll. EC har vanligtvis en utmärkt prognos.