Diskussion
Hematom i bukväggen är en av orsakerna till akut buksmärta. Ett rektusskidhematom orsakat av ruptur av den epigastriska artären är en sällsynt, men väl beskriven, manifestation av bukhematom. Å andra sidan är ett hematom i den sneda muskeln orsakat av en ruptur av den djupa cirkumflexa iliakala artären mycket sällsynt. De vanligaste tecknen och symtomen på dessa hematom är akut buksmärta och fasta, palpabla bukväggsmassor. På grund av sin sällsynthet kan bukväggshematom misstas för flera vanliga akuta buksjukdomar, t.ex. blindtarmsinflammation, sigmoiddivertikulit, perforerade sår, ovariecystorsion, tumörer eller inkarcererade inguinalbråck. Felaktig diagnos kan leda till onödiga negativa laparotomier med ökad morbiditet och mortalitet. Därför bör dessa sjukdomar övervägas som differentialdiagnoser.
Många riskfaktorer har rapporterats för bukväggshematom. Dessa inkluderar åldrande, antikoagulantiabehandling, trombocytsjukdomar, trauma, nyligen genomförd kirurgi, injektionsförfaranden och fysisk träning samt ökat intraabdominellt tryck från hosta, nysningar, kräkningar eller ansträngning vid urinering, defekation eller förlossning. I granskningen av 126 fall av rektusskidhematom rapporteras att de flesta patienterna (69 %) stod på någon form av antikoagulationsbehandling och medelåldern var 67,9 år. Vår patient tog inga mediciner som påverkade blodkoagulationen och laboratoriedata avseende koagulationsfunktionen var inom normala gränser. Därför ansågs hans inre oblika muskel vara skadad av en plötslig eller repetitiv bålrörelse, antingen rotation eller flexion/extension, när han spelade baseball.
En bukväggsmassa med ekchymos är det viktigaste diagnostiska fyndet för att misstänka ett hematom. Ekchymos på bukväggen är dock ett sent tecken och den genomsnittliga tiden mellan dess presentation och dess uppkomst tar cirka 4 dagar, vilket rapporteras i litteraturen. Ekchymos är dessutom ett sällsynt tecken på ett hematom i bukväggen. En studie av Cherry et al. visade att endast 17 % av patienterna med hematom i bukväggen uppvisar en ekchymos i bukväggen. Hos vår patient upptäcktes ekchymosen fyra dagar efter det att bukväggshematomet uppstod. Såvitt vi vet är detta den första rapporten om ett hematom i den sneda muskeln som åtföljdes av ekchymos.
Diagnosen av ett hematom i den sneda muskeln ställs genom att kombinera anamnesen, laboratorieundersökningsfynden och de amerikanska och/eller radiologiska fynden. US- och CT-undersökningar kan ge användbar information för differentialdiagnostik för att undvika onödig kirurgi. US kan vara användbar som förstahandsutredning eftersom den är allmänt tillgänglig och bärbar. Utöver US kan kontrastförstärkt datortomografi upptäcka och utvärdera aktiv blödning från rupturstället. I det aktuella fallet visade kontrastförstärkt CT-fynd ingen aktiv blödning. Därför kunde vi inte bekräfta vilken artär som rupturerades med hjälp av CT-fynd. Även hos en patient utan kontrastutgjutning vid blödningsstället som observerats på CT kan selektiv digital subtraktionsangiografi vara en användbar bildteknik för att identifiera ett aktivt blödningsställe.
Och även om det inte finns någon gradering för ett hematom i den sneda muskeln på grund av att det är sällsynt, har följande graderingssystem upprättats för ett rektusskidhematom på grundval av CT-fynd. Grad I är ett intramuskulärt hematom med en observerbar ökning av muskelstorleken. Grad II är också ett intramuskulärt hematom men med blod mellan muskeln och fascia transversalis. Hematom av grad III kan påverka muskeln eller inte och blod ses mellan fascia transversalis och muskeln i peritoneum och prevesikalt utrymme, vilket resulterar i en sänkning av hemoglobinet. Hematom av grad I kan lösa sig snabbt inom cirka 30 dagar, medan hematom av grad II kräver 2-4 månader och hematom av grad III kräver mer än 3 månader för att lösa sig. Därför kan en klassificering baserad på CT-fynd hjälpa läkaren att förutsäga patientens utfall.
Konservativ behandling med sängvila och smärtstillande medel är lämplig för de flesta patienter med hematom i bukväggen. Även om de flesta är självbegränsande eftersom blödningen vanligtvis upphör utan ingrepp, uppvisar vissa patienter betydande morbiditet och den totala dödligheten rapporteras vara 4 %. Kirurgiskt ingrepp eller transkateterartär embolisering rekommenderas när den konservativa behandlingen misslyckas. I vårt fall administrerades konservativ behandling eftersom CT-fynden inte tydde på aktiv blödning.