Diskussion
Gonioskopi är en oumbärlig del av undersökningen vid bedömning av glaukompatienter, eftersom den kan informera kliniker om typen av glaukom och även om riktlinjer för behandling. Förekomsten av PAS är ett av de värdefulla gonioskopiska tecken genom vilka vi kan ställa diagnosen vinkelstängning.
Utvecklingen av tekniken för ultraljudsavbildning har avslöjat mycket om främre kammarens vinkelstrukturer samt deras kliniska implikationer. Den exakta mekanismen för PAS-bildning är dock fortfarande osäker och i litteraturen finns få UBM-studier om förhållandet mellan vinkelparametrar och utvecklingen av PAS.
Det är erkänt att bildandet av PAS börjar när den perifera delen av iris först fäster vid Schwalbes linje eller vid vinkelfördjupningen. Gorin föreslog två teorier om hur PAS utvecklas.12 Enligt den första teorin fastnar den perifera irisdelen vid Schwalbes linje och PAS sträcker sig sedan ut mot vinkelfördjupningen. Enligt den andra teorin, som han kallade ”förkortning av vinkeln”, fäster den perifera iris först vid vinkelfördjupningen och sedan sträcker sig PAS ut mot Schwalbes linje. Gorin ansåg att den första teorin bäst beskriver utvecklingen av vinkelförslutning i de flesta fall. Lowe föredrog termen ”creeping angle-closure” för den andra teorin och nämnde att detta är mer beskrivande för det smygande kliniska förloppet av de flesta primära glaukom med vinkelstängning; han ansåg att det var det vanligaste sättet för vinkelstängning hos asiater.13,14 Senare rapporterade Sakuma et al. att två tredjedelar av appositionsstängningarna startade från Schwalbes linje, vilket är fallet i den första teorin.15 Inoue et al. föreslog att den andra teorin är mer sannolik eftersom 70 % av de PAS som fanns i deras akuta PACG-fall var ofullständiga som var vidhäftande upp till det mellersta meshwork.1
När det gäller PAS:s lokalisering rapporterade Phillips,16,17 Bhargava18 och Inoue1 alla oberoende av varandra att de oftast återfinns i den översta sektorn, och att detta beror på den relativt smala vinkeln i denna sektor i normala ögon. Gonioskopiskt sett är det känt att den främre kammarvinkeln är smalare i den övre kvadranten än på andra ställen.16,17,19,20 De övre och undre vinklarna rapporterades vara smalare än de nasala och temporala vinklarna när de mättes med UBM.21 Man tror att den övre delen av vinkeln är den tidigaste platsen för synekiell ocklusion.22
Vår studie visar att TCPD i den övre kvadranten skiljde sig signifikant åt i ACGS-ögon med PAS jämfört med ögon utan PAS. Denna skillnad verkar vara förknippad med relativt främre placerade ciliärprocesser. Med hjälp av UBM har många forskare nyligen funnit att en platåiris är korrelerad med en främre placerad ciliärprocess. En platå iris kan vara relaterad till PAS-progression trots en patenterad iridotomi hos patienter med glaukom som sluter sig i vinkel.7 Teoretiskt sett kan den främre placerade ciliärprocessen orsaka trängsel i vinkelstrukturerna, vilket resulterar i PAS-bildning. I ett öga med en främre placerad ciliär process kan till exempel en förtjockad iris i mörk belysning bredda kontakten mellan iris och vinkeln. Denna utvidgade kontakt kan möjligen uppmuntra till PAS-bildning och, när detta fortsätter, leda till krypande vinkelstängning, ett tillstånd där PAS långsamt avancerar framåt i omkretsled, vilket gör att irisinsatsen gradvis flyttas mer framåt på trabekelverket. Yeung et al. studerade prevalensen och mekanismen för appositionell vinkelstängning vid akut primär vinkelstängning efter iridotomi.23 De rapporterade att appositionell vinkelstängning inträffade efter laseriridotomi i 55,6 % av deras fall och att man fann en viktig skillnad i TCPD mellan fall av akut primär vinkelstängning och normala fall. De postulerade att denna skillnad kunde vara förknippad med relativt främre placerade ciliärprocesser. Liksom i Yeung et al:s studie stämde egenskaperna hos våra patienter också överens med den platåiriskonfiguration som beskrivs av Ritch24 och Pavlin et al9 där ciliärprocessen, som är placerad framifrån, ger strukturellt stöd under den perifera iris och trycker upp iris mot det trabekulära nätverket. Detta ger stöd åt hypotesen att den främre placeringen av ciliärprocessen är en predisponerande faktor för utvecklingen av PAS.
Bildningen av PAS kan inte förklaras enbart av en kortare TCPD. Det är snarare en process med flera mekanismer som är resultatet av samspelet mellan olika predisponerande faktorer såsom högt IOP, iris klibbighet, iris kontur och andra icke avslöjade faktorer. I våra resultat hade 77,8 % (7/9) av ögonen PAS i övre eller undre kvadranten, och 44,4 % (4/9) hade PAS i övre kvadranten. Dokumentationen av den kortare TCPD i den övre kvadranten, den vanligaste platsen för ocklusion, ger ytterligare stöd för hypotesen att ciliärprocessens främre placering är en predisponerande faktor för utveckling av PAS. Ytterligare studier kommer dock att behövas för att klargöra om andra faktorer såsom tyngdkraft bidrar till bildandet av PAS.
Det finns vissa begränsningar i den här studien. Hos vissa patienter registrerades båda ögonen. Eftersom detta ursprungligen utformades som en pilotstudie inkluderade vi båda ögonen från samma patient. Till skillnad från IOP som ses i den allmänna befolkningen har en hög andel asymmetri i de kliniska egenskaperna rapporterats hos patienter med glaukom med vinkelstängning.25 Det är dock fortfarande möjligt att inkludering av båda ögonen från en och samma patient kan ha påverkat resultaten. Därför krävs ytterligare studier med ett större antal fall där endast ett öga från varje försöksperson ingår för att utesluta möjligheten av en selektionsbias. En annan begränsning är att denna studie är en retrospektiv tvärsnittsstudie. Eftersom UBM-vinkelparametrarna före PAS-bildningen inte är tillgängliga är det inte klart om den kortare TCPD ledde till PAS-bildningen eller vice versa. Ett klargörande av denna fråga väntar på en longitudinell prospektiv studie.
Slutsatsen är att AOD500, TIA och ARA, som representerar ett förhållande mellan trabekelverket och iris, generellt sett var smalare i de övre och undre vinklarna i PAS-positiva ögon än i PAS-negativa ögon, även om skillnaderna inte var statistiskt signifikanta. TCPD var dock betydligt mindre i den övre kvadranten i ögon med PAS än i ögon utan PAS. Vi tror att det kortare avståndet från det trabekulära meshwork till ciliarkroppen eller den främre placeringen av ciliarprocessen kan spela en roll för utvecklingen av PAS hos personer som misstänks för angle-closure glaucoma.