Fallbeskrivning
Miss X, en 20-årig flicka, andra i födelseordning, en ingenjörsstudent som bodde på ett vandrarhem och kom från en urban bakgrund, remitterades till vår psykiatriska öppenvårdsavdelning från den öron-, näs- och halsläkarmedicinska avdelningen för en noggrann bedömning och behandling. Undersökningen av anamnesen visade att hon hade utvecklat en ständig rädsla för att svälja fast/halvfast föda och piller under de senaste fem månaderna efter en kvävningsincident som inträffade när hon åt sin middag som bestod av ”chappatis (bröd) med curry av svart gram”, vilket är några av de vanligaste matvarorna i vårt land. Före händelsen var hon stressad på grund av tentor och vissa familjeproblem. Hon rapporterade att det under kvävningsincidenten plötsligt kändes som om några matpartiklar hade fastnat i hennes hals. Hon började känna en onormal känsla som inte försvann genom att dricka vatten. Därefter började hon få negativa automatiska tankar som att hon skulle kvävas till döds och att ingen skulle hjälpa henne. Hon fick en panikattack som kännetecknades av svår ångest med hjärtklappning, svettningar, andningssvårigheter och rastlöshet tillsammans med en känsla av överhängande undergång.
Hennes klasskamrater skyndade sig att föra henne till akutmottagningen på ett närliggande privatsjukhus inom 15-20 minuter. När hon anlände hade dock hennes ångest minskat betydligt och efter en händelselös detaljerad undersökning av hennes hals av en ST-läkare i otorhinolaryngologi skrevs hon ut. När hon kom till vandrarhemmet igen hade hon dock samma känsla av att något satt fast i halsen och började känna samma grad av ångest. Eftersom hon inte kunde sova och hade samma kvävningskänsla igen, blev hon återigen inlagd på samma sjukhus, men ingen fysiologisk eller organisk orsak kunde påvisas. Trots att de behandlande läkarna gång på gång gav henne råd om hennes orimliga rädsla fortsatte hon att hysa ångest. Inom en vecka började hon känna rädsla när hon fick mat att äta och hade tankar om att hon skulle kvävas av maten, vilket ledde till svår ångest och vägran att äta. Hennes föräldrar besökte flera öron- och halsläkare men ingen organisk orsak kunde hittas. Hennes tillstånd försämrades gradvis. Hon började vägra att äta fasta och halvfasta livsmedel och övergick helt och hållet till flytande livsmedel som fruktjuicer och soppor. Senare började hon till och med tvivla på att fruktjuicer kan innehålla fina rester (t.ex. frön etc.) som kan kväva henne och började undvika dem också. Hon granskade varje livsmedel innan hon åt, ibland använde hon till och med en sil för att kontrollera om det fanns några fina rester eller malde livsmedlen. På grund av detta beteende uppstod det upprepade bråk i hemmet, vilket ledde till betydande störningar i familjen. Hon vägrade att gå tillbaka till sin högskola eller fortsätta sina studier och var upptagen av rädsla för att få en ångestattack om hon stannade ensam på vandrarhemmet och för att bli kvävd. Hon förlorade omkring 7-8 kg i vikt inom loppet av två månader. Hon var helt upptagen av sin sväljningsångest och brydde sig inte om sina tentor och familjefrågor under denna period. Vid den här tiden började hon också få depressiva symtom, t.ex. ihållande, utbredd sorg, anhedoni, känsla av hjälplöshet, idéer om värdelöshet, låg självkänsla och minskad sömn. Av dessa skäl besökte de inledningsvis Otorhinolaryngologiavdelningen på vårt center och efter att ha uteslutit all organiskitet (både klinisk undersökning och bariumsväljning avslöjade inte någon obstruktiv patologi) remitterades hon till oss. Det fanns ingen historia av självmordstankar, vanföreställningar eller hallucinationer eller någon historia av rädsla för något annat specifikt objekt eller någon specifik situation. Ingen historia av konstant upptagenhet med kroppsbild eller viktrelaterade frågor eller någon tidigare humörepisod kunde frambringas. Familjeanamnesen avslöjade en dysfunktionell familj där hennes far sedan patientens barndom var alkoholist och misshandlade hennes mor fysiskt under berusning. Hennes mor verkade ha en kronisk depressiv sjukdom tillsammans med ett generaliserat ångestsyndrom, men hon fick aldrig rådgivning för detta. Ingen historia av fysiska/sexuella övergrepp mot patienten rapporterades dock.
Vid undersökningen av det mentala tillståndet var patienten alert och orienterad, med konstant upptagenhet av överdriven rädsla för att bli kvävd om hon åt mat. Insikten var bevarad, dvs. hon antog att hennes rädsla var irrationell, ologisk och mestadels psykologisk och gick med på behandling. Diagnosen specifik fobi ”kvävningsfobi” tillsammans med en komorbid måttlig depressiv episod övervägdes. Hon började med escitalopram 10 mg och bensodiazepiner (Clonazepam 0,25 mg BD). Personlighetsbedömning med hjälp av International Personality Disorder Examination (IPDE) avslöjade kluster B-egenskaper av emotionellt instabil borderlinetyp. Efter två veckor förbättrades hennes symtom som tyder på depression med nästan 60 %, men hennes fobi när det gäller att äta eller svälja mat förblev densamma, eftersom hon till och med skulle mala alla tabletter och sedan ta dem med vatten. Hon togs sedan upp för beteendeterapi med hennes samtycke. Hierarkin av livsmedel som orsakar ångest kartlades ner med subjektiv enhet för lidande (SUD). Tillsammans med progressiva muskelavslappningsövningar och lämplig psykoedukation om beteendeterapi inleddes sessioner varannan vecka med det livsmedel som hade lägst SUD. Hon skulle uppmanas att äta livsmedlet i terapeutens närvaro och möta sin ångest. Efter inledande motstånd på grund av överdriven ångest började hon genomföra sessionerna enligt beskrivningen. Efter 10 sessioner utvecklade hon självförtroende och började genomföra dagliga liknande sessioner hemma. Clonazepam stoppades inom en vecka efter det att beteendeterapin påbörjats. Totalt genomfördes 25 sessioner och i slutet av tre månader rapporterade hon mycket minimal eller ingen ångest när hon åt. Under de efterföljande sessionerna diskuterades familjefrågor. Hennes far togs med i behandlingsnätverket och familjeterapi planerades. Trots fortsatta familjeproblem i hemmet hade symtomen på kvävningsfobi inte återkommit vid 12 månaders uppföljning och därefter hade escitalopram stoppats.