Att förutse användningen av livsförlängande teknik | Minions

Om förespråkarna för livsförlängning har rätt kommer det snart att bli möjligt att bromsa åldrandet och öka den förväntade medellivslängden till 100 år och längre (Hall, 2003). Det finns faktiskt rapporter om att det första livsförlängande läkemedlet skulle kunna vara tillgängligt inom 5-7 år (Wade, 2009). En rimlig initial ökning av den förväntade livslängden för dagens generationer skulle vara ytterligare sju år i genomsnitt, även om andra är optimistiska om att en långsammare åldrandeprocess skulle kunna leda till avsevärda förbättringar av ”hälsans spännvidd” och den maximala livslängden (Olshansky et al., 2009; Miller, 2009). Utvecklingen av effektiv livsförlängande teknik – det potentiella utbudet av tekniker, behandlingar, produkter och läkemedel som skulle kunna bromsa åldrandet – skulle ha en betydande inverkan på individer, samhället, läkarkåren, regeringar och lagstiftare (Olshansky et al, 2009).

Det är omöjligt att förutsäga exakt vilka typer av livsförlängande teknik som så småningom kommer att utvecklas och användas, men det finns ett antal lovande vägar som håller på att undersökas (Sierra et al, 2009). Dessa inkluderar läkemedel som verkar direkt på gener som är involverade i åldrandeprocesser, modifierar biologiska processer som är involverade i cellulärt åldrande eller efterliknar de livsförlängande effekterna av kalorirestriktion. Det skulle kunna finnas terapier som bygger på en bättre förståelse av epigenetiska faktorer, genetiken för åldersrelaterade sjukdomar eller utvecklingen inom stamcellsteknik, neurovetenskap och regenerativ medicin.

Terapier mot åldrande skulle också kunna uppstå genom ”off-label”-användning av läkemedel som utvecklats för att förebygga eller behandla hälsoproblem i samband med fetma eller kognitiv försämring. Tillsammans med den populära ideologin om ”hälsosamt åldrande” finns det redan en lukrativ och växande marknad för produkter som påstås bibehålla ungdomens utseende (Horani & Morley, 2004). Även om det inte finns någon beprövad terapi som bromsar de biologiska åldrandeprocesserna hos människor är flera företag involverade i utvecklingen av behandlingar för att förlänga livslängden (Miller, 2009).

I den här uppsatsen överväger vi den möjliga framtida utvecklingen och användningen av LET i ljuset av den assisterade reproduktionsteknikens historia (ART). ART representerar en ny medicinsk utveckling som till en början ansågs vara radikal och kontroversiell och som har varit hett omdiskuterad. Så småningom utvecklades den till en legitim och lukrativ klinisk tjänst som finansieras av offentliga och privata sjukförsäkringar i många länder. I vilken utsträckning kan LET följa en liknande utvecklingsväg?

ART omfattar behandlingar eller förfaranden som innebär in vitro-hantering av mänskliga oocyter och spermier eller embryon för att åstadkomma befruktning och efterföljande graviditet. Omkring 1 % av barnen i USA och 3 % av barnen i Australien föds nu som ett resultat av ART-behandling, och antalet utförda förfaranden har ökat med mer än 10 % per år under de senaste fem åren (Burry, 2007; Wang et al, 2009). Infertilitet drabbar omkring ett av sex par i USA och har rapporterats av 17 % av de australiensiska kvinnor som har försökt bli gravida (Burry, 2007; Herbert et al, 2009a).

Den första lyckade in vitro-befruktningen (IVF) av människor utfördes redan 1944, men den första levande födseln skedde inte förrän 1978. Sedan dess har utvecklingen inom reproduktionsbiologin gått om samhälleliga diskussioner om dess konsekvenser, vilket framgår av de senaste framstegen mot utvecklingen av en artificiell livmoder som möjliggör ektogenes, eller tillväxt av ett foster utanför en mänsklig kropp (Burry, 2007; Simonstein, 2009). Utvecklingen inom genteknik, stamcellsbiologi och terapeutisk kloning kan också ge upphov till nya tekniker för assisterad reproduktion (Burry, 2007).

Reproduktion är en grundläggande rättighet och en primitiv, biologisk önskan, men många kulturer sätter också ett mycket högt värde på barn (Burry, 2007). Infertilitet anses följaktligen vara oönskat och det finns en stark uppfattning i många kulturer att kvinnor som inte får barn lever ett ouppfyllt liv – även i vissa västerländska liberala kulturer där kvinnor åtnjuter ett visst mått av jämlikhet (Simonstein, 2009). Eftersom ART hjälper många infertila par att bli gravida har grundforskning och utveckling av allt mer sofistikerade kliniska ART-tjänster rättfärdigats som ett sätt att tillgodose både en grundläggande mänsklig önskan att reproducera sig och det samhälleliga och kulturella värdet av att få barn.

Och även om det varierar i vilken utsträckning olika kulturer värderar ett långt liv finns det en allmän uppfattning i de flesta västerländska kulturer att åldrande och död är oönskade tillstånd. Rädslan för döden, åldersrelaterade handikapp och dödsprocessen kan stärka en allmänt utbredd uppfattning att det i sig är bra att leva längre (Turner, 2004). Värdet av ungdom som skönhetsstandard och rörelsen för ett hälsosamt åldrande har varit viktiga faktorer för att få allmänhetens stöd för forskning om åldrandets biologi och för att underblåsa en expanderande marknad för produkter som påstår sig bibehålla utseendet av ungdomlighet och förhindra åldersrelaterad nedgång (Horani & Morley, 2004). Förespråkare av LET hävdar att de helt enkelt söker medel för att förverkliga en utbredd och ”normal” önskan att leva längre (de Grey, 2005).

Invändningar mot tekniker som syftar till att förbättra människans funktion har framförts för både ART och LET. Det handlar bland annat om oro för att den ”naturliga ordningen” eller ”gudomliga lagar” kränks, oro för säkerhet och effektivitet, risken för tvång och sociala påtryckningar för att använda denna teknik, tvivel om huruvida det är möjligt för människor att ge ett verkligt informerat samtycke, ojämlik tillgång till tekniken, missbruk av knappa samhällsresurser för att utveckla denna teknik, och hur sådan teknik kommer att påverka våra individuella och kollektiva mänskliga identiteter (Parens, 1998). När Patrick Steptoe och Robert Edwards ansökte om finansiering för sitt arbete med IVF från det brittiska Medical Research Council fick de avslag på grund av allvarliga tvivel om IVF:s etik. I slutändan var dessa etiska invändningar dock inte tillräckliga för att stoppa forskningen om mänsklig reproduktionsbiologi, utvecklingen av ART-förfaranden eller deras ökande användning på fertilitetskliniker.

Vissa etiker har principiellt motsatt sig strävan efter förlängning av mänskligt liv. Till exempel har den amerikanske bioetikern Leon Kass – en tidig kritiker av ART – hävdat att ju mer vi använder teknik för att ändra människans form och funktion, desto mer äventyrar vi vår värdighet, identitet och mänskliga rättigheter. Han hävdar att det finns en oförenlighet mellan önskan om livslängd och önskan om reproduktion och har föreslagit att önskan om att förlänga ungdomligheten är en barnslig och narcissistisk önskan (Kass, 2001). Alla etiker delar inte hans ståndpunkt. Vissa hävdar till och med att livsförlängande terapier i själva verket är livräddande terapier som vi har ett moraliskt imperativ att eftersträva (Harris, 2004). Andra har dragit slutsatsen att de etiska invändningarna inte är tillräckliga för att förhindra utveckling och användning av förbättringsteknik, men att viktiga etiska frågor ändå kvarstår (Baylis & Scott Robert, 2004; Partridge et al, 2009a).

De etiska nyckelfrågorna om välgörande och icke-missgörande, autonomi och rättvisa, som har identifierats som särskilt relevanta för konstgjord konstgjord teknik, är på samma sätt relevanta för LET (Chervenak et al, 2003; Partridge et al, 2009a). En viktig etisk debatt om LET handlar om huruvida begränsade samhällsresurser bör användas för att uppfylla relativt välbärgade människors själviska önskan att leva till 150 års ålder, medan miljontals fattiga människor dör före 50 års ålder (Mackey, 2003). Andra kritiker hävdar att urgamla globala orättvisor kommer att förvärras ytterligare av LET eftersom tekniken kommer att öka kontrasten mellan friska, långlivade, rika människor och ohälsosamma, åldrande, fattiga människor.

Innovativ hälsoteknik är nästan alla dyra när de först införs, och effektiva LET kommer sannolikt inte att skilja sig från dem. Tillgången till dem kommer, åtminstone inledningsvis, att vara begränsad till dem som är villiga och kan betala, vilket därför kommer att innebära att fattigare människor inte får tillgång till dem. Utvecklade länder och utvecklingsländer skiljer sig redan åt när det gäller förväntad livslängd. Om endast de rika och mäktiga har råd med LET kommer de, enligt kritikerna, inte bara att åtnjuta hälsofördelar som resten av samhället inte kan uppnå, utan de kommer också att ha större möjligheter att konsolidera rikedom och makt (Kass, 2001).

LET kommer troligen att spegla ART:s tillkomst genom att de till en början erbjuder en elittjänst – dyr, svårtillgänglig för dem som bor i utvecklingsländerna, och med betydande hinder för de mindre bemedlade i de utvecklade länderna. Användningen av ART har också beskrivits som att den tillgodoser den själviska önskan hos relativt välbärgade infertila människor att bli gravida, medan tusentals fattiga, infertila människor förblir barnlösa (Peterson, 2005). Trots ansträngningar för att åtgärda jämlikhet i tillgången är det bara en liten del av världens befolkning som drar nytta av reproduktiva tekniker (Pennings et al, 2008; Ombelet & Campo, 2007). De flesta länder begränsar den offentliga finansieringen av infertilitetsbehandling (Holm, 2009) och det finns stora skillnader i tillgången till ART mellan utvecklade länder och utvecklingsländer (Ombelet & Campo, 2007). Det höga kulturella värde som läggs vid barnafödande i vissa utvecklingsländer innebär att infertila kvinnor i dessa länder kan drabbas av ytterligare allvarliga psykologiska, sociala och ekonomiska konsekvenser. Det pågår en fortsatt debatt om huruvida ART bör finansieras offentligt och i så fall i vilken omfattning och under vilka omständigheter. Det har också förekommit krav på att utveckla billiga alternativ för ART i utvecklingsländerna (Ombelet & Campo, 2007).

Etiska farhågor om livsförlängning är inte begränsade till etiker eller samhällskritiker. En nyligen genomförd empirisk studie visade att många medlemmar av allmänheten identifierade ett brett spektrum av etiska frågor i samband med livstidsförlängning som återspeglar dem i den bioetiska litteraturen (Partridge et al, 2009a). De viktigaste frågorna gällde teknikens potentiellt negativa effekter på samhället i stort, särskilt miljömässiga och ekonomiska effekter och orättvisan i fråga om differentierad tillgång. De vanligaste etiska farhågorna var att livsförlängning var onaturlig (36 %), att den skulle ha en negativ inverkan på samhället (18 %) och att tillgången till den skulle vara ojämlik (14 %; Partridge et al, 2009b).

Det är viktigt att vetenskapsmän och lagstiftare i liberala demokratier lyssnar på allmänhetens oro, eftersom den allmänna opinionen kan ha ett större inflytande på inriktningen och tillämpningen av biomedicinsk forskning än vetenskapliga bevis. Även om allmänhetens första reaktion på varje nytt, etiskt känsligt område inom biomedicinen ofta är oro, hjälper den offentliga diskussionen människor att bli mer informerade och bekväma med den nya tekniken (Hall, 2003). Detta har visat sig många gånger, t.ex. när allmänheten inledningsvis förkastade teknik som vi nu tar för givet, t.ex. vaccinering av barn eller organtransplantationer.

Offentlig acceptans för ART har ökat till den grad att människor nu ofta överskattar dess framgång. Fyra faser av allmänhetens attityder till ART har identifierats (Frame, 2008): För det första, från 1978 till 1984, kännetecknades attityderna av inledande oro och växande motstånd. För det andra, från 1984 till 1994 fokuserade attityderna på mer specifika invändningar och problem med teknikens säkerhet och effektivitet. För det tredje, från 1994 till 2005 fokuserade attityderna på behovet av ökad reglering av ART, ofta genom särskild lagstiftning. Slutligen, från 2005 till idag har det skett en ökad acceptans av ART som en etablerad praxis, samtidigt som bredare frågor har väckts om tillgång till ART och konsekvenserna av möjliga nya utvecklingar, såsom ektogenes.

Partridge et al (2009a) visade också att allmänheten identifierar ett varierat utbud av personliga och samhälleliga fördelar och nackdelar i samband med LET. Negativa personliga frågor omfattade risken för ett förlängt liv i ett dåligt hälsotillstånd (34 %), den ekonomiska kostnaden (16 %) och risken att leva längre än familj och vänner (12 %). Möjliga negativa sociala aspekter var överbefolkning (40 %) och en ökad belastning på hälso- och sjukvård, välfärd och bostäder (23 %) samt på andra resurser (19 %). Människor identifierade också många potentiella fördelar, t.ex. mer tid med familjen (36 %), möjlighet att göra mer av sitt liv (31 %) och bättre hälsa och livskvalitet (21 %). Bland de sociala fördelar som identifierades fanns möjligheten att öka den kollektiva kunskapen (26 %), möjligheten för socialt viktiga och nyttiga människor att leva längre (15 %) och att ge ett större bidrag till samhället (12 %; Partridge et al, 2009b).

Vissa religiösa invändningar är gemensamma för både ART och LET, särskilt de som har att göra med farhågor om att dessa tekniker bryter mot en ”naturlig” eller gudomlig livsordning. Invändningarna mot ART skiljer sig åt mellan olika religioner beroende på hur de uppfattar infertilitet och de specifika förfaranden som används vid ART (Dutney, 2007). Det starkaste motståndet kommer från dem som motsätter sig forskning som innebär att mänskliga embryon förstörs. Östliga och västliga religiösa traditioner uttrycker ofta liknande farhågor om ART, men individer kan ha mer vitt skilda attityder till ämnet än den officiella synen på den religion som de anammar (Dutney, 2007). Samma sak gäller sannolikt för attityderna till LET.

I allmänhet verkar det som om den nuvarande allmänna opinionen är mindre positiv till LET än ART, men dagens attityder till LET påminner om attityderna till ART när det var en ny teknik. Det är rimligt att förvänta sig att den allmänna opinionen om livsförlängning kan bli mer positiv om en säker och effektiv teknik utvecklas och om allmänhetens oro över de breda konsekvenserna för samhället bemöts på lämpligt sätt. Det är troligt att allmänhetens oro kommer att vara dynamisk och ofta sofistikerad. Även om attityderna kan bli mer positiva till vissa aspekter av LET, kan det alltså finnas kvar farhågor om andra specifika frågor eller tillämpningar. När det gäller ART har diskussionen till exempel rört sig bort från användningen av IVF för att behandla infertilitet och övergått till möjligheten till könsurval eller genetisk diagnostik före implantation. På samma sätt, om det utvecklas bevisligen effektiva LETs, kan oron för utökad svaghet utvecklas till oro för specifika biverkningar, kliniska riktlinjer och reglering, och för att säkerställa lika tillgång.

Den ökande efterfrågan på forskning och behandling av fertilitet sedan slutet av 1960-talet har tillgodosetts av ett ökande antal specialiserade fertilitetscentra (Herbert et al, 2009b). Det är troligt att specialiserade medicinska livsförlängningskliniker som erbjuder LET också kommer att spridas om dessa tekniker utvecklas och visar sig vara säkra och effektiva. Begreppet ”medicin mot åldrande” får redan en allt större acceptans, även om det inte finns någon beprövad teknik (Elliot, 2003). De kliniska tjänsterna är för närvarande begränsade till kosmetisk kirurgi, komplementär- och alternativmedicin, behandling av kroniska sjukdomar och hälsoinsatser som syftar till att förlänga en hälsosam funktion till hög ålder.

Oro har väckts om medikaliseringen av åldrandet (Holm, 2009). Även om vissa hävdar att det är fel att kalla åldrande för en sjukdom eftersom det är normen, har det också hävdats att ”normalitet” inte utesluter behandling (Mackey, 2003). Mackey hävdar att åldrande kan betraktas som ett hälsoproblem i likhet med fetma och ryggsmärta, och att det därför fortfarande faller legitimt inom medicinens ansvarsområde. Turner (2004) har hävdat att strävan efter god hälsa och förebyggande och bättre behandling av kroniska sjukdomar i medelåldern och på äldre dagar kommer att öka den förväntade livslängden på ett sätt som utmanar de nuvarande uppfattningarna om människans maximala livslängd, även om livsförlängning inte eftersträvas som ett mål i sig.

Samma farhågor har framförts om att ART skulle medikalisera infertilitet. Kritiker av ART hävdar att medicinen i första hand bör ägna sig åt att behandla och förebygga sjukdomar och att vi bör sätta etiska gränser för vad reproduktionsmedicinen försöker göra (Revel, 2009). Det finns också en vanlig uppfattning att läkare inte bör utföra medicinska ingrepp av sociala skäl, t.ex. könsselektiv abort. Utmaningen med att genomföra denna åsikt är att de procedurer som ingår är desamma oavsett skälet till att använda ART. Liknande invändningar framfördes i mitten av 1900-talet mot att preventivmedelstjänster skulle ingå i medicinsk praxis, men preventivmedel anses nu vara en viktig del av allmänmedicinsk praxis.

ART har blivit en helt ny medicinsk specialitet. LET kan på samma sätt bli en medicinsk specialitet om specifika och effektiva tekniker utvecklas och om det ligger i läkarnas intresse att dra nytta av affärsmöjligheterna. Precis som med ART, där allmänläkare är involverade i inledande undersökningar och behandlingar av infertilitet, skulle vissa aspekter av LET kunna ske inom primärvården. Det är till exempel lätt att föreställa sig att allmänläkare ombeds att förskriva ”off-label”-läkemedel som har godkänts för andra medicinska ändamål i syfte att öka livslängden. Riktlinjer har nyligen införts för läkare som ställs inför förfrågningar från friska personer om recept för att förbättra den kognitiva prestandan (Larriviere et al, 2009).

ART-riktlinjer och -förordningar har i första hand utvecklats av medicinska specialister. Vissa kritiker menar att eftersom ART-specialister försöker utöka sin verksamhet kan de vara opålitliga som tolkare av samhällets attityder och olämpliga för att utveckla föreskrifter eller etiska riktlinjer (Frame, 2008). Riktlinjer som utvecklas av vårdgivare, menar dessa kritiker, kommer sannolikt att tjäna yrkets intressen snarare än användarnas eller samhällets intressen (Holm, 2009). Riktlinjerna för ART skiljer sig avsevärt åt i världen (Burry, 2007). Skillnader i riktlinjer mellan olika jurisdiktioner har lett till förutsägelser om reproduktiv turism – det vill säga att patienter reser till andra länder för att få tjänster som de inte kan få på sin egen bostadsort, till exempel äggdonation, preimplantatorisk genetisk diagnostik av icke-medicinska skäl, insemination med sperma från en släkting eller sökandet efter en surrogatmamma (Revel, 2009).

I avsaknad av erkända livsförlängande behandlingar finns det ännu ingen reglering för LET. Den ”medicin mot åldrande” som för närvarande praktiseras faller antingen under traditionella medicinska riktlinjer om den administreras av en läkare, eller är en form av kosttillskott och därför i stort sett oreglerad (Juengst et al, 2003). Försäljningen av ”livsförlängande” tabletter via Internet är föremål för samma problem som försäljningen av alla obeprövade substanser utan medicinsk övervakning. Ansträngningar har redan gjorts för att skydda allmänheten från potentiellt farliga produkter mot åldrande (Olshansky et al., 2004), men dessa åtgärder skulle bli ännu viktigare om allmänheten skulle vara tvungen att skilja mellan ”riktiga” och obeprövade ”produkter mot åldrande”. När LET-produkter väl är utvecklade kommer de att behöva regleras, förmodligen enligt det regelverk som är lämpligt för deras specifika egenskaper. Man måste också överväga ett lämpligt regelverk för att bedöma och övervaka säkerhet och effekt.

En betydande utmaning är att det kommer att vara mycket svårare att bedöma säkerheten och effekten av LET än av ART. Kliniska prövningar med äldre personer skulle kunna fastställa effekterna på hälsa eller livslängd inom en rimligt kort tidsram. Precis som med kalorirestriktion har det varit möjligt att genomföra observationsstudier eller korta försök om faktorer som förutsäger exceptionell överlevnad och om åldersrelaterade förändringar i fysiologiska mått (Sierra et al, 2009). Men om interventionerna är inriktade på personer i mitten av livet eller tidigare vuxen ålder och kräver behandling under resten av livet, måste kliniska prövningar genomföras under flera decennier. Dessa försök skulle vara mycket dyra att genomföra, om de överhuvudtaget skulle vara genomförbara.

Trots allt för ofta är politiken ett resultat av osammanhängande reaktioner snarare än ett systematiskt beslutsfattande. Den framgångsrika brittiska modellen för övervakning av ART, som innefattar ett omfattande offentligt samråd, utgör en attraktiv modell för reglering av nya LET (Deech & Smajdor, 2007). Det är viktigt att alla beslutsfattande organ är känsliga för lokala kulturella och religiösa frågor. Därför bör nationella, snarare än internationella, organisationer ta sig an uppgiften. Sannolikheten att LET kommer att omfatta en rad utvecklande och potentiellt kontroversiella biomedicinska ingrepp tyder på att regleringsorganen kommer att behöva övervaka en rad nya biomedicinska tekniker. Bortsett från utvärderingen av nya läkemedel är regleringen av ny medicinsk teknik fragmenterad. Eftersom många av de etiska frågorna och allmänhetens oro är likartade för många nya tekniker är det rimligt att genomföra ett offentligt samråd och utveckla riktlinjer och råd till regeringen på ett mer samordnat sätt.

Det är omöjligt att förutsäga hur LET kan komma att utvecklas och användas, men historiken kring utvecklingen och införandet av ART ger några ledtrådar. Liksom för ART finns det starka kulturella värderingar som underlättar stöd för grundforskning om åldrande samt dess kliniska tillämpning. De etiska farhågorna om missgynnade gruppers framtida tillgång till LET liknar de etiska farhågorna om ART, men de har inte hindrat utvecklingen och den kliniska tillämpningen. Den förändrade allmänna opinionen om ART tyder på att allmänhetens attityder till LET kan bli mer positiva i takt med att området utvecklas. Denna jämförelse mellan ART och framtida LET har belyst bristen på en sammanhängande ram för att hantera ny teknisk utveckling inom biomedicinen. Den ökande sannolikheten för att vissa former av LET kommer att utvecklas under de närmaste decennierna gör det brådskande att bättre hantera allmänhetens överläggningar om etiska frågor genom samordnade offentliga samråd och utarbetande av riktlinjer för användningen av denna teknik.

.