I sin 10-minuterskonsultation beskriver Samanta et al hur man
hanterar en 45-årig kvinna med en tre månader lång historia av
progessivt försämrad polyarthralgi. Vi antar att artikeln
inte innehåller adekvat information som kan vara av värde för allmänläkare, som är
osäkra på behovet av remiss, eller är oroliga för att de kanske
missar en viktig diagnos.
För det första är påståendet att enkel arthralgi bör
övervägas om det inte finns några kliniska drag av aktiv inflammation
missvisande. Samanta et al underlåter att ta hänsyn till att många
kroniska polyartikulära sjukdomar vanligen presenterar sig smygande med
få objektiva fynd under lång tid. Det bästa exemplet är Sjögrens
syndrom, där den genomsnittliga tiden från symtomdebut till diagnos är 8-9
år. Omvänt kan sjukdomar som fibromyalgi, depression eller
hypotyreoidism efterlikna vilken inflammatorisk eller icke-inflammatorisk systemisk
sjukdom som helst.
Det bör betonas att endast ett fåtal sjukdomar har ett enda
beskrivande fynd som i huvudsak är diagnostiskt och klinikern
bör undvika ”shotgun” laboratorietestning. Anamnesen och den fysiska
undersökningen kommer att avslöja 75-80 % av den information som krävs för diagnosen.
I de flesta fall använder klinikern en kombination av flera variabler för
att minska antalet diagnostiska möjligheter. Dessa variabler omfattar:
akutenhet, fördelning och tidsmönster för ledinverkan och
karaktäristiska extraartikulära drag. Ytterligare ledtrådar kan hämtas
från patientens ålder, kön och rasbakgrund.
De mest sannolika diagnoserna hos kvinnor i åldern 40-50 år som uppvisar
polyarthralgi är generaliserad osteoartrit, reumatoid artrit (RA)
och fibromyalgi. Primär Sjögren´s är den näst vanligaste autoimmuna
sjukdomen i denna åldersgrupp. Andra diagnoser än RA bör övervägas hos
patienter som har ryggsmärta, asymmetrisk, migrerande eller storleds
artrit, DIP-ledinblandning, utslag, njursjukdom, RF-negativitet,
leukopeni, hypokomplementemi eller inga erektioner på röntgenbilder efter många
månader av sjukdom.
Behandlingen bör inriktas på den underliggande orsaken. Vid kronisk
polyarthralgi av okänt ursprung är användningen av alla antiinflammatoriska läkemedel
vanligtvis ineffektiv. Ett bättre alternativ än NSAID eller enkla analgetika
är psykoterapi eller antidepressiva läkemedel.
Slutligen tycks Samanta et al ha försummat att betona att ”röda
flaggor” inte bara omfattar systemiska drag utan också svår smärta i vila eller
på natten som blir obevekligt värre under en period av dagar eller veckor.
Dessa drag kan tyda på möjligheten av allvarlig underliggande patologi,
som t.ex. en bentumör. Svår smärta och handikapp hos en patient med
generaliserad reumatisk sjukdom är frågor som också kräver brådskande
omhändertagande och för vilka sjukhusbaserade tjänster kan behövas.
Med vänliga hälsningar,
Michal R Pijak
konsult reumatolog
[email protected]
Frantisek Gazdik
forskare
Institutionen för klinisk immunologi,
Institutet för förebyggande och klinisk medicin,
833 01 Bratislava, Slovakien
Kompletterande intressen:
Dr Pijak har fått talararvoden från lokala filialer av Fournier och Pharmacia.