Pre-operativ clearance

Pre-operative clearance

Overview

Perioperative risk of death

Preoperative patient questionnaire

Preoperative laboratory testing

Approach to preoperative cardiac risk assessment

Pre-operativ klarering På webben

Nyligen publicerade artiklar

Mest citerade artiklar

Review articles

CME Programs

Powerpoint slides

Images

Ongoing Trials at Clinical Trials.gov

US National Guidelines Clearinghouse

NICE Guidance

FDA on Pre-operative clearance

CDC on Pre-operative clearance

Pre-operativ klarering i nyheterna

Bloggar om preoperativ klarering

Anvisningar till sjukhus som utför preoperativ klarering

Sjukhus som utför preoperativ klareringoperativ rensning

Riskkalkylatorer och riskfaktorer för preoperativ rensning

Chefredaktör: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Medredaktör: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel,M.D.

Klicka här för Preoperative Cardiac Risk Assessment
För en utskrivbar checklista för preoperativ kardiologisk utredning klicka här

Översikt

Målet med den preoperativa utredning (Preoperative medical assessment) är att bedöma patientens allmänna medicinska tillstånd för att identifiera eventuella oigenkända samsjuklighetssjukdomar och optimera patientens tillstånd inför ingreppet. Den preoperativa medicinska bedömningen hjälper läkarna att avgöra om patienten är lämplig för den föreslagna operationen enligt patientens riskkategori, den hjälper dem också att identifiera de faktorer som kan minska patientens risk för komplikationer och ge bästa möjliga rekommendationer för den postoperativa vården.Den preoperativa avklarningen börjar vanligtvis med att identifiera vilken typ av operation som ska utföras och vilken riskkategori patienten som behöver denna operation har.

Perioperativ risk för dödsfall

Patienterna kan delas in i olika riskkategorier på grundval av deras preoperativa medicinska bedömning. Detta hjälper läkarna att avgöra om patienten är lämplig för den föreslagna operationen eller ingreppet och att identifiera de faktorer som kan minska patientens risk. Det finns många faktorer som kan påverka risken för perioperativa komplikationer, inklusive dödsfall.

• Anestesi

Även om den moderna anestesin är säker varierar risken för kirurgiska komplikationer beroende på typ av anestesi (allmän eller regional). Patientens faktorer och kirurgiska faktorer är viktigare riskprediktorer för postoperativa komplikationer. ASA-klassificeringen (American society of anesthesiologists) är en prediktor för perioperativ mortalitet. Den förutsäger också hjärt- och lungmorbiditet. ASA-klassificering

Klass	Systemisk störning	Dödlighet
1	Hälsosam patient utan sjukdom utanför den kirurgiska processen	<0.03%
2	Mild till måttlig systemisk sjukdom som orsakas av det kirurgiska tillståndet eller av andra patologiska processer	0,2%
3	Svår sjukdomsprocess som begränsar aktiviteten men inte är invalidiserande	1.2%
4	Svårt invalidiserande sjukdomsförlopp som utgör ett konstant hot mot livet	8%
5	Moribundpatient som inte förväntas överleva 24 timmar med eller utan operation	34%
E	Suffix för att ange en akut operation för alla klasser	Förstärkt

• Operationstyp

Den perioperativa risken för komplikationer varierar beroende på operationstyp.

• Patientens ålder

Vissa studier visade att risken för kirurgi ökar med stigande ålder.

• Akuta ingrepp

Vid akuta ingrepp kan risken för komplikationer öka två till fyra gånger, eller till och med mer än hos äldre patienter.

• Lungfaktorer

Det finns flera lungfaktorer som kan öka risken för komplikationer hos kirurgiska patienter, dessa kan vara:

• Cigarettrökning.
• Respiratoriska sjukdomar.
• Abnormala fynd vid lungröntgen eller fystundersökning.
• Torakal eller övre bukkirurgi.
• Morbida fetma.
• Ålder över 60 år.

• Kardiella faktorer

Det finns flera kardiella faktorer som kan öka risken för komplikationer hos kirurgiska patienter, dessa kan innefatta:

• Historia av klaffproteser.
• Historia av reumatisk feber.
• Kongestiv hjärtsvikt.
• Arrhithmi.

Preoperativt frågeformulär för patienten

I allmänhet är den totala risken för kirurgi extremt låg hos friska individer.

Historia

• Patienten bör tillfrågas om sin ålder. I vissa studier har man funnit en liten ökad risk för kirurgi med patientens höga ålder. Dödligheten för de flesta kirurgiska ingrepp ökar linjärt med åldern på grund av att antalet komorbiditeter ökar med stigande ålder.

• Patienten bör tillfrågas om han har haft en historia av:

• Härtsjukdomar,oregelbunden hjärtrytm, blåsljud eller reumatisk feber som barn.
• Lungsjukdomar, till exempel astma, bronkit eller emfysem.
• Smärta i bröstet, angina pectoris eller trånghet i bröstet.
• Hypertoni eller hypotoni.
• Svår andfåddhet, hosta.
• Leversjukdomar, gulsot eller hepatit.
• Gastrointestinala problem eller matsmältningsbesvär.
• Diabetes.
• Sköldkörtelproblem.
• Njurproblem.
• Svaghet eller domningar i extremiteterna.
• Kramper eller blackout.
• Blödningsstörningar.
• Blodkoagulationsavvikelse.
• Artrit eller ledvärk.

• Patienten bör tillfrågas om:

• Någon allergi för mat eller läkemedel.
• En lista över alla läkemedel som han tar för närvarande, inklusive receptfria läkemedel och steroidföreningar. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är förknippade med :en ökad risk för perioperativ blödning.
• Något annat medicinskt tillstånd i det förflutna.
• Någon tidigare operation eller anestesi.
• graviditetstillstånd.
• Något problem med en tidigare operation på grund av anestesi.

• Patienten bör tillfrågas om när han senast åt eller drack på operationsdagen.
• Patienten bör tillfrågas om sin längd och vikt. Studier har visat att fetma inte är en riskfaktor för de flesta negativa postoperativa utfall, med undantag för :djup venös trombos och lungemboli. Vissa kardiokirurgiska studier har dock visat högre komplikationsfrekvens för överviktiga patienter, t.ex. förlängd sjukhusvistelse, sårinfektioner och förlängd mekanisk ventilation .
• Patienten bör tillfrågas om sin träningskapacitet, patienter med obegränsad träningstolerans har i allmänhet en låg risk för postoperativa komplikationer. De patienter :kan gå två kvarter på plant underlag utan symtom,
• Patienten bör tillfrågas om han röker cigaretter, hur många paket per dag och i hur många år.
• Patienten bör tillfrågas om han dricker alkohol. Det finns en ökad risk för postoperativa komplikationer hos patienter som missbrukar alkohol regelbundet.
• Patienten bör tillfrågas om sin familjehistoria.

Preoperativ laboratorietestning

The American society of anesthesiologists rekommenderar mot rutinmässig preoperativ laboratorietestning i avsaknad av kliniska indikationer . Under särskilda omständigheter kan selektiv testning vara lämplig, t.ex. hos patienter med underliggande sjukdomar eller riskfaktorer som skulle öka risken för kirurgiska komplikationer. Även vid särskilda kirurgiska ingrepp med hög risk bör dessa tester göras. Om det inte finns någon betydande förändring i patientens kliniska tillstånd kan det vara säkert att använda testresultat som utförts under de senaste fyra månaderna.Dessa tester omfattar:

1. Fullständig blodstatus (CBC): Anemi kan förekomma hos asymtomatiska patienter och det är vanligt efter större operationer. Den postoperativa mortaliteten kan förutsägas av den preoperativa hemoglobinnivån . CBC-test bör göras för:

• Patienter som är 65 år eller äldre.
• Patienter som genomgår en större operation.
• Unga patienter som genomgår en större operation som förväntas resultera i betydande blodförlust.
• Patienter med en anamnes som tyder på anemi.

2. Njurfunktionstest (RFT): Serumkreatininkoncentrationen bör beställas för patienter över 50 år som genomgår kirurgiska ingrepp med medelhög eller hög risk, det bör också beställas om hypotension är trolig eller om nefrotoxiska läkemedel kommer att användas. Lätt till måttligt nedsatt njurfunktion är vanligtvis symtomfri. Dosjustering av vissa läkemedel kan behövas om patienten har njurinsufficiens.

3. Elektrolyter: Det rekommenderas inte att göras rutinmässigt om patienten inte har en historia av elektrolytavvikelser.

4. Blodglukos: Diabetes ökar den operativa risken hos patienter som genomgår kärlkirurgi eller koronar bypass-transplantation . Rutinmässig mätning av blodglukos rekommenderas inte för friska patienter före operationen, eftersom vissa studier har visat att oväntade onormala blodglukosresultat inte ofta påverkar den perioperativa hanteringen .

5. Leverfunktionstester (LFT): Det rekommenderas inte att göra detta test rutinmässigt om inte patienten har en historia av leversjukdom .

6. Hemostasetest: Det rekommenderas inte att göra protrombintid (PT) eller partiell tromboplastintid (PTT) rutinmässigt om inte patienten har en blödningssjukdom eller en ovanlig blödningsbenägenhet . Vissa läkare har föreslagit att man ska testa alla patienter som genomgår operationer med medelhög till hög risk. På så sätt undviker man risken att klinikerna glömmer att fråga patienterna om deras blödningshistoria. Blödningstiden är inte användbar för att bedöma risken för perioperativ blödning .

7. Urinanalys: Den görs vanligtvis för att upptäcka eventuell urinvägsinfektion som har potential att orsaka sårinfektion efter operationen , särskilt vid proteskirurgi. Om testet är positivt ska patienten behandlas med antibiotika och fortsätta med operationen utan dröjsmål. Vissa studier visade att risken för postoperativ sårinfektion inte minskar om patienten behandlas med antibiotika före operationen, och därför är det inte indicerat att testa urinvägsinfektion före operationen för alla patienter .

8. Graviditetstestning: Gravida kvinnor kan behöva särskild perioperativ behandling, vilket inkluderar särskilda anestetiska tekniker. En elektiv operation kan ställas in eller skjutas upp hos gravida kvinnor. American Society of Anesthesiologists rekommenderar att kliniker överväger graviditetstestning för alla kvinnor i fertil ålder. Många institutioner kräver graviditetstest för alla kvinnor i fertil ålder före en operation.

9. Elektrokardiogram (EKG): Detta bör göras för att upptäcka eventuell nyligen inträffad hjärtinfarkt (MI) som är känd för att vara förknippad med ökad kirurgisk morbiditet och mortalitet , det kan också vara viktigt som ett utgångsvärde som kan jämföras med det postoperativa. I allmänhet kan enbart EKG vara en dålig indikator för postoperativa hjärtkomplikationer. I 2007 års riktlinjer för perioperativ kardiovaskulär utvärdering från American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) anges att EKG inte är användbart hos asymtomatiska patienter som genomgår lågriskprocedurer . Enligt 2007 års riktlinjer från ACC/AHA rekommenderas inte heller EKG för patienter utan riskfaktorer.Enligt 2007 års riktlinjer från ACC/AHA rekommenderas 12-ledars EKG för följande patienter:

• Patienter som ska genomgå kärlkirurgi och som har minst en av följande kliniska riskfaktorer:

• Ischemisk hjärtsjukdom.
• Kompenserad eller tidigare hjärtsvikt.
• Cerebrovaskulär sjukdom.
• Diabetes.
• Njurinsufficiens.

Det är mindre starkt rekommenderat att utföra ett EKG för patienter som planeras genomgå kärlkirurgi och som saknar kliniska riskfaktorer.

• Patienter som planeras genomgå kirurgi med intermediär risk med känd kardiovaskulär sjukdom, perifer artärsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom.Det rekommenderas mindre starkt att utföra ett EKG för patienter som planeras genomgå kirurgi med intermediär risk med minst en klinisk riskfaktor.

10. Röntgen av bröstkorgen (Chest x-ray): Det rekommenderas inte att göra detta test rutinmässigt före operationer hos friska patienter, många studier har visat att onormala röntgenfynd i bröstkorgen kan förekomma ofta, särskilt hos äldre personer . Enligt American College of Physicians (ACP) bör detta test göras om det finns en misstanke om kardiopulmonell sjukdom utifrån patientens anamnes eller fysiska undersökning, även hos personer som är äldre än 50 år och som genomgår kirurgi av bukaortaaneurysm eller kirurgi av övre buk- eller bröstkorgskirurgi.American Heart Association (AHA) rekommenderar preoperativ röntgenundersökning av bröstkorgen för patienter med sjuklig fetma (BMI ≥40 kg/m2).

11. Lungfunktionsundersökning (PFT): Detta test rekommenderas endast för patienter som har dyspné eller andra onormala kliniska fynd i andningsorganen, t.ex. minskade andningsljud, förlängd expiratorisk fas, rallor, rhonchi eller väsande andning .

Tromboembolismprofylax

Tromboembolism efter ortopedisk kirurgi kan minskas på liknande sätt med aspirin eller rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). ”Aspirin eller Rivaroxaban för VTE-profylax efter höft- eller knäartroplastik”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html