Introduktion
Bröstväggens fysiologiska form är grundläggande för en korrekt andningsdynamik och för att skydda de organ som finns i bröstkorgen (1); därför är bröstväggsrekonstruktion av största vikt och kan vara ett utmanande ingrepp inom området thoraxkirurgi.
Sjukdom i bröstväggen kan innebära ett omfattande excisionsområde, och följaktligen varierar rekonstruktionen. Strålningsnekros, lokal infektionssjukdom eller återkommande bröstcancersjukdom har betydande benförstöring, muskler, mjukvävnad och hud. Tillhandahållandet av alla komponenter är obligatoriskt för en utmärkt rekonstruktion (2).
Signifikanta defekter i den anterolaterala bröstväggen och bröstbenet motiverar ett modulerat kirurgiskt tillvägagångssätt som syftar till en stabil skelettrekonstruktion. Det viktigaste för ett korrekt kirurgiskt ingrepp är att bevara de underliggande strukturerna, undvika paradoxal andning och flail chest och, sist men inte minst, ge goda funktionella och kosmetiska resultat (2). Skelettstabilitet kan uppnås, om inte med autogen vävnad eller syntetiskt material.
I bröstväggskirurgins pionjärtid begränsades resektionen av det drabbade området av bröstväggen av tillgången på lämpliga material. Beslutet om hur defekten skulle rekonstrueras äventyrades av användningen av proteser som inte garanterade en varaktig och funktionell operation.
Tack vare införandet, under de senaste två decennierna, av olika syntetiska eller biologiska material har kirurgiska tekniker förbättrats och möjliggör bred bröstväggsresektion och rekonstruktion med adekvat morbiditet och mortalitet (1).
Metoder
Från januari 2017 till oktober 2019 genomgick fyra patienter med främre bröstkorgssjukdomar kirurgisk behandling:
- Två unga patienter, en med förskjuten traumatisk bröstbensfraktur och den andra med pectus carinatum-excavatum, som behandlades med främre bröstväggsresektion och rekonstruktion med absorberbar stift och titanpläteringsapplikation;
- Två vuxna patienter med tidigare bröstcancer.
Fall 1
Duebröst är en ovanlig typ av främre bröstväggsavvikelse (3,4). Vi presenterar här ett fall där en allvarlig duvbröstväggsdefekt som korrigerades gynnsamt genom flera chordotomier, en trippelresektionell sternala osteotomi och stabiliserades med spongiös beninfibulation med hjälp av absorberbart Grand-Fix och med titanstänger på bröstbenets och revbenens kortikala yta.
En 20-årig man presenterades med ett envist duvbröst. Ett tvärgående mini-klamskalsnitt utfördes i det femte interkostalrummet enligt Langers linjer. Genom att lossa huden och den subkutana vävnaden delades pectoralis major-musklerna bilateralt på sina sternala fästen och drogs tillbaka för att få ett bra utseende på bröstväggsdeformiteterna.
Sternumet frigjordes på hela sin längd bilateralt genom sub-perichondriella resektioner från den andra till den sjätte deformerade bröstkorgsbrosket. Tre osteotomier utfördes på bröstbenets yta:
- Anterior kil av den kortikospongiösa delen av den krökta vinkeln på det deformerade bröstbenet;
- Incision av den övre delen av manubrium ovanför Louis-vinkeln;
- Incision av den nedre delen av bröstbenets kropp.
De andra och tredje osteotomierna approximerades sedan och fixerades med två A bioabsorberbar Poly-L-Lactide (PLLA) stift (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (5).
De lugna brosken approximerades nyligen till bröstbenet genom att sutureras med polydioxanon N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bryssel, Belgien, Europa). Slutligen fixerades den överlägsna rekonstruktionen med Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, USA). En förbindelsestång för att stabilisera korsningen mellan sternum och revben formades manuellt efter bröstskelettets krökning och placerades mellan den andra och den tredje osteotomin (figur 1). Pectoralismuskelklaffarna återfästes över sternalrekonstruktionen.
Patienten extuberades i slutet av ingreppet och skrevs ut postoperativt dag 9 med ett oralt smärtlindrande behandlingsschema. CT-uppföljning efter 4 månader visade goda resultat (figur 2).
Fall 2
De flesta sternalfrakturer (>95 %) behandlas konservativt. Vid ostadiga frakturer, instabilitet i bröstväggen, sternal deformitet, respiratorisk insufficiens, svår smärta och icke förenade frakturer på grund av att benet i stor utsträckning lossnar från den omgivande mjukvävnaden, kan dock kirurgisk fixering utföras. Flera fixeringsmetoder har beskrivits i litteraturen (6-8).
Vi rapporterar ett fall av en 15-årig man med en tvärgående fraktur på manubrium efter ett sportigt trauma. Patienten hänvisades till vår avdelning på grund av ihållande smärta. Före den kirurgiska behandlingen togs en tredimensionell rekonstruerad datortomografi ut för att få detaljerad information om morfologin hos den sternala dislokationen (Figur 3).
En T-incision gav tillgång till manubrium och sternum, erhölls genom ett halsbandstransversalt hudsnitt kopplat till ett mediansnitt från jugularisnitten till Louisvinkeln. Manubriummarginalerna och frakturstället exponerades helt och hållet. Eventuell instängd mjukvävnad avlägsnades från frakturen för att säkerställa en anatomisk reducering. Intern fixering utfördes med två bioabsorberbara PLLA-stift (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japan) (figur 4). Två longitudinella titanplattor användes sedan för att fixera den transversala frakturen. Vi beslutade att använda parallella longitudinellt orienterade plattor för eventuell framtida sternotomi.
Det postoperativa förloppet var händelselöst och patienten skrevs ut efter 4 dagar (Figur 5).
Fall 3
Sarkom efter strålning är ovanliga komplikationer till strålbehandling (RT) som kan inträffa efter många års latenstid (9). Även om adjuvant RT efter bröstkirurgi förkroppsligar en central roll i behandlingen av bröstmaligniteter i tidigt stadium (10), har sarkomer i bröstkorgens mjuk-/muskel- och benvävnad beskrivits som en begränsad komplikation av RT för brösttumör (10,11).
Vi presenterar fallet med en 50-årig kvinna med anamnes på invasivt duktalt karcinom (pT2N3M0, stadium IIIC, 8:e AJCC-klassificeringssystemet), som behandlades med vänster mastektomi plus axillär lymfkörteldissektion och postoperativ adjuvant kemo-/strålbehandling. Elva år efter den första RT-behandlingen presenterade patienten smärta i bröstbenet och en CT-scanningsprocedur planerades. CT-skanningen av bröstkorgen med jodkontrastförstärkning avslöjade en benig tumör (figur 6) i manubrium och bröstbenets övre kropp där Louis-vinkeln vanligtvis är tilldelad. Neoplasmen sträcker sig bilateralt till 2-4 revben-kosto-kartilaginösa korsningar med mediastinal och perikardiell inblandning. Läsionen var hypermetabolisk på positronemissionstomografi (PET).
Behandlingen bestod av ett partiellt avlägsnande av bröstbenet (den nedre delen av benet bevarades). En resektion av costalbrosktrakten från det andra till det fjärde revbenet bilateralt genomfördes. Den mediala delen av båda nyckelbenen och det främre perikardiet avlägsnades. Därför exciderades peritumoral mjukvävnad en bloc, och intraoperativ fryst sektion bekräftade negativa marginaler.
Perikardiet rekonstruerades med ett polytetrafluoretenplåster (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Förenta staterna) med en tjocklek på 0,1 mm. För att återuppbygga bröstväggen valde vi kombinationen av ett hållbart nät (syntetiska sådana) och titanimplantat. En stor bit Gore-tex-membran, tjocklek 2 mm, fästes först cirkumferentiellt vid de beniga marginalerna med hjälp av avbrutna icke-absorberbara suturer under maximal spänning. Detta tillvägagångssätt möjliggör en flexibel barriär som garanterar en rimlig grad av skydd av de två lungorna och mediastinum från den ytliga vävnaden (figur 7). Det andra steget var att återställa bröstväggens styvhet med hjälp av titanplattor. Tre konturerade rekonstruktionsplattor (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, USA) fästes bilateralt på det andra och fjärde revbenet (figur 7A) och på nyckelbenet med Sternal ZIPFIX® System (DePuy Synthes® titanium system, West Chester, PA, USA) (figur 7B). För att täcka den främre bröstkorgsdefekten använde vi bilaterala pectoralklappar.
Postoperativt kännetecknades av partiell hudnekros och infektion, med efterföljande högra pneumothorax som krävde placering av dräneringsrör i bröstet. Patienten genomgick en ny operation som bestod av debridering och primär stängning med en mio-kutan klaff av latissimus dorsi. Den slutliga patologin bekräftade ett radioaktivt osteosarkom. Uppföljningen, efter 2 år, visar ett utmärkt kosmetiskt resultat och avsaknad av återkommande sjukdom.
Fall 4
En 67-årig kvinna med en infektion i den vänstra främre bröstväggen som sträckte sig från det kutana planet ner till pleurahålan, med sternochondral osteomyelit, presenterade sig för en konsultation på vår kirurgiska klinik. Patienten hade en historia av tidigare behandlat invasivt bröstcancer genom mastektomi med axillär lymfkörteldissektion, följt av adjuvant kemo- och strålbehandling.
Ett år efter bröstkirurgin genomgick patienten en bilateral additiv mastoplastik, komplicerad av infektion. Efter ungefär en vecka avlägsnades det vänstra bröstimplantatet på grund av begynnande hudnekros som stöddes av Pseudomonas aeruginosa extensively drug-resistant (XDR). Flera cykler av kemoterapi följde utan framgång.
Vi diskuterade fallet med plastikkirurger och kollegor inom infektionssjukdomar för att förutse potentiella intraoperativa komplikationer och utvecklade gemensamt en adekvat plan. Vi beslutade alla att inte implantera syntetiska material på grund av underliggande infektion och osteomyelit (12), och därför ansåg vi enhälligt att auto-grafts var det bästa verktyget för kroppsreparation i hennes fall.
Texturprover från sårvävnaden hämtades intraoperativt och skickades iväg för bakterieodling och antibiotikakänslighetstestning. Proverna utnyttjades för att upptäcka det bästa valet av postoperativ antibiotika och upphöra med eller lägga till på den preoperativa empiriska behandlingen. Efter resektion av bröstväggsfisteln och den omgivande ärrade huden, tillsammans med bröstväggens nekrotiska vävnader, och de främre segmenten av andra och tredje revbenet med den övre delen av bröstbenet resekterades. Exponering av den friska bröstväggsvävnaden och den viscerala pleuran (figur 8A) utfördes tillsammans med pleuradegenerering. Slutligen togs en TRAM-lapp (Transverse rectus abdominis muscle) och användes för att laga bröstväggsdefekten (figur 8B,C). Två dagar senare uppstod nekros, vilket krävde en ny operation för att byta klaffen (figur 8D).
Som ett alternativ för att täcka defekten användes en latissimus dorsi-muskelklaff (figur 9A), men efter fyra dagar uppstod återigen nekros (figur 9B).
Det stora omentumet röjdes därför upp genom en subkutan tunnel från buken till bröstkorgen med hjälp av laparoskopiskt tillvägagångssätt. Diafragmaoperculum gjordes så att det var tillräckligt rymligt för att bibehålla blodförsörjningen av det stora omentumet när det en gång överfördes i den främre bröstväggsdefekten. Den stora omentumpedikeln täcktes sedan av ett hudtransplantat som togs från höger lår. På grund av ny partiell nekros förde vi dock patienten för fjärde gången till operationssalen (figur 10).
En fri klaff från det vänstra låret skördades. Kärlen från transplantatet anastomoseras, med förstorad bild, end-to-end till nedre sköldkörtelartären och inre jugularvenen. Donatorstället stängdes sedan primärt.
Det fanns inga postoperativa problem relaterade till vaskulariseringen av transplantatet. Slutligen återhämtar sig patienten långsamt och stadigt från de kirurgiska ingreppen.
Resultat
Om dessa fyra patienter med främre bröstkorgssjukdomar hade vi olika resultat mellan de två grupperna.
I de båda två unga patienterna, den ena med förskjuten traumatisk bröstbensfraktur och den andra med duvbröst, hade vi goda resultat genom att korrigera deformationer och sedan fixera den genom att använda en kombination av olika material. Som redan visats bekräftar uppföljnings-CT det goda kosmetiska resultatet, med en tillfredsställande rekonstruktion och regelbunden rörelse. Både patienter och föräldrar beskriver ett förbättrat känslomässigt välbefinnande och självförtroende samt ökade fysiska och välfärdsaktiviteter från före till efter operationen.
Det postoperativa förloppet var komplicerat hos de två äldsta patienterna som genomgått tidigare kirurgi och strålbehandling för bröstcancer. Båda fallen hade huddehiskens och behövde ytterligare kirurgisk revision.
Slutsatser
Deformationer av den främre bröstväggen kan uppstå till följd av medfödda missbildningar, trauma, neoplasm (t.ex. metastatiska eller primära tumörer), strålbehandling och infektion.
Det råder viss oenighet om vilka bröstväggsskador som bör repareras, men vanligen behöver skador som är mindre än 5 cm i utbredning på alla ställen, och de som är upp till 10 cm i dimension posteriort fördelade inte repareras av funktionella skäl (3).
Under årens lopp har flera kirurgiska ingrepp beskrivits, som omfattar olika material för bröstväggsreparation eller stabilisering. Vad som är av största vikt, särskilt efter omfattande bröstväggsresektion, är att: säkerställa en optimal stabilisering och ett optimalt stöd för bröstkorgen, undvika andningssvikt, paradoxala andningsrörelser, bråck i bröstkorgen, förebygga kronisk postoperativ smärta och uppnå acceptabla kosmetiska resultat (1). Optimala resultat uppnås med hjälp av en kombination av styva och biologiska protesmaterial (13) eller autogen vävnad.
Vi har här rapporterat en liten fallserie av fyra patienter som behandlats för fyra olika sjukdomar med fyra olika tekniker. Valet av implantattyp gjordes enligt vad som är egenskaperna hos ett idealiskt protesmaterial enligt Le Roux och Shama (2):
- Stabilitet för att avskaffa paradoxala rörelser;
- Inerthet för att möjliggöra inväxning av fibrös vävnad och minska sannolikheten för infektion;
- Malbarhet så att det kan formas till lämplig form vid operationstillfället;
- Radiogenomskinlighet för att möjliggöra radiografisk uppföljning av de underliggande problemen.
Med dessa principer i åtanke använde vi olika typer av material, alltid i kombination, för att täcka och skydda underliggande strukturer och förhindra flail chest och paradoxal andning.
För övrigt vill vi belysa hur dessa material, som vanligen används inom andra specialiteter, kan ledas till en synergistisk aktivitet med plåster eller titanplattor/nät för ett optimalt resultat i bröstkirurgiska bröstväggsrekonstruktions-/stabiliseringsscenarier.
Tanken, bakom den absorberbara benfixeringsanordning av PLLA (poly-L-mjölksyra) som vi använde som benmedullär infibulator, är att den ska hjälpa till att i hög grad stabilisera titanstängernas arbete. Zipfix-systemet skapades för att möjliggöra en snabb sternal stängning. Systemet består huvudsakligen av PEEK (polyeteretereterketon). Det är lätt att applicera, biokompatibelt och kompatibelt med magnetresonans efter avlägsnande av nålen av rostfritt stål. Vi använde detta material för att fixera nyckelbensleden och revbensplattorna.
Den 3D-skanningen hade en central roll för att vår rekonstruktiva bröstkorgskirurgi skulle bli framgångsrik genom att den hjälpte oss att korrigera det kirurgiska tillvägagångssättet baserat på den rumsliga fördelningen av det sjuka området som skulle korrigeras eller avlägsnas.
Sist och slutligen leder en multidisciplinär planering tillsammans med ett rationellt kirurgiskt tillvägagångssätt till goda resultat och till att man hittar den rätta lösningen vid komplikationer, vilket rapporterades i vår lilla fallserie.
Acknowledgments
Vi vill tacka fru Simonetta Padovani och fru Nadia Lanni för deras enastående arbete med att samla in kliniska data och hantera med stor professionalism och empati interaktionerna med våra patienter och deras familjer.
Finansiering: Ingen
Fotnot
Förklaring och granskning av kollegor:
Fotnot
Förklaring och granskning av kollegor:
Fotnot: Denna artikel beställdes av gästredaktörerna (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini och Roberto Crisci) för det fokuserade numret ”Thoracic Surgery Without Borders” som publicerades i Current Challenges in Thoracic Surgery. Artikeln skickades för extern peer review organiserad av gästredaktörerna och redaktionen.
Intressekonflikter: Alla författare har fyllt i det enhetliga ICMJE-formuläret för offentliggörande av intressekonflikter (tillgängligt på http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Det fokuserade numret ”Thoracic Surgery Without Borders” beställdes av redaktionen utan någon finansiering eller sponsring. ND tjänstgör som oavlönad redaktionsmedlem i Current Challenges in Thoracic Surgery från februari 2020 till januari 2022. Författarna har inga andra intressekonflikter att deklarera.
Etiskt uttalande: Författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor som rör noggrannheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Eftersom detta arbete är en retrospektiv studie behövdes inget godkännande från etisk kommitté och patientens informerade samtycke. Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen (reviderad 2013).
Open Access Statement: Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras i enlighet med Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), som tillåter icke-kommersiell replikering och distribution av artikeln med det strikta förbehållet att inga ändringar eller redigeringar görs och att originalverket citeras på rätt sätt (inklusive länkar till både den formella publikationen genom relevant DOI och licensen). Se: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Rekonstruktion av komplexa bröstväggsdefekter med hjälp av polypropylennät och en pedikell latissimus dorsi-lapp: en sexårig erfarenhet. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Korrigering av en allvarlig Pouter Pigeon Breast genom trippel Sternal Osteotomy med en ny titanfästning av bröstkorgen. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Kirurgisk behandling av pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomekanisk studie av en sternalstift av poly-L-laktid (PLLA) vid sternalslutning efter hjärt- och kärlkirurgi. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternalfrakturer: retrospektiv analys av 100 fall. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Behandling av posttraumatisk sternal nonunion med en låst sternumosteosyntesplatta (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarkom som uppstår i bestrålat ben: rapport om 11 fall. Cancer 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. 20-årsuppföljning av en randomiserad studie som jämför bröstbevarande kirurgi med radikal mastektomi vid tidig bröstcancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarkom som en andra malignitet efter behandling för bröstcancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Rekonstruktion i ett eller två steg vid kroniskt sår i bröstväggen efter strålning. En 10-årig retrospektiv studie av kroniska strålningsinducerade sår. Medicine 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Bröstväggsrekonstruktion med hjälp av ett nytt titannät: en multicenterupplevelse. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Cite this article as: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Rekonstruktion av främre bröstvägg vid onkologisk och icke-onkologisk patologi: en fallserie. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.