Rekonstruktiv kirurgi

Definition

Rekonstruktiv kirurgi är en typ av plastikkirurgi. Den utförs för att omforma onormala strukturer i kroppen för att förbättra funktion och utseende. Rekonstruktiv kirurgi är en annan typ av plastikkirurgi än kosmetisk kirurgi, som utförs för att omforma kroppens normala strukturer för att förbättra patientens utseende och självkänsla.

Syfte

Målen för den rekonstruktiva kirurgin är att omforma kroppens onormala strukturer, att förbättra funktionen och/eller att låta en person få ett mer normalt utseende. Onormala strukturer i kroppen som korrigeras under rekonstruktiv kirurgi kan vara resultatet av fosterskador, utvecklingsavvikelser, trauma eller skada, infektion, tumörer eller sjukdom. De tre vanligaste rekonstruktiva operationerna som utförs i USA är tumörablation (avlägsnande) och rekonstruktion, handkirurgi och bröstrekonstruktion.

Försiktighetsåtgärder

Rekonstruktiv kirurgi bör inte utföras på patienter som inte är tillräckligt friska för att klara av ett kirurgiskt ingrepp som utförs under allmänbedövning. Personer med svår diabetes, en autoimmun sjukdom som aids eller ett undertryckt immunförsvar bör inte genomgå rekonstruktiv kirurgi. Denna typ av kirurgi är också kontraindicerad hos patienter med en historia av överdriven rökning, fetma, dålig sårläkning, onormal ärrbildning och/eller en blödningssjukdom. Kvinnor som är gravida bör inte genomgå rekonstruktiv kirurgi. Patienter som nyligen har genomgått bestrålning (i allmänhet under de senaste tre till sex månaderna) bör inte genomgå kirurgiska ingrepp som berör dessa vävnader. Nyligen bestrålad vävnad är mycket infektionskänslig och har sämre sårläkning.

I vissa fall är det efter operationer för avlägsnande av tumörer nödvändigt att övervaka den drabbade vävnaden för att se om tumören utvecklas på nytt. Patienter som kräver denna typ av postoperativ övervakning bör inte genomgå ytterligare rekonstruktiva operationer eftersom dessa operationer kan fördunkla resultaten av avbildningstekniker (röntgen , datortomografi eller magnetresonanstomografi ) som används för att övervaka tumöråterfall.

Patienter med allergi mot kollagen, nötkött eller nötköttsprodukter bör inte få kollageninjektioner.

Beskrivning

De vanligast utförda rekonstruktiva operationerna av cancerpatienter är bröstrekonstruktion, lacerationsreparation, ärrrevision och tumörborttagning.

Bröstrekonstruktion

Bröstrekonstruktionsoperationer kan utföras som en del av ingreppet för att avlägsna bröstet (immediatemastectomy ). De kan också utföras som ett separat ingrepp efter återhämtning från en mastektomi (fördröjd). Det finns två typer av bröstrekonstruktion: autogena fria klaffrekonstruktioner och bröstimplantat.

Autogena fria klaffrekonstruktioner använder vävnad från en annan del av kroppen för att bilda det rekonstruerade bröstet. Denna kategori av bröstrekonstruktion omfattar de tekniker som kallas TRAM- (transverse rectus abdominis myokutan), LD- (latissimus dorsi) och VRAM-lapparna (vertical rectus abdominis myokutan). Namnen hänvisar till den plats från vilken vävnaden för rekonstruktionen tas. År 2001 var TRAM, där vävnad tas från bukregionen, det vanligaste bröstrekonstruktionsförfarandet i USA.

Bröstimplantat innebär att man placerar ett konstgjort föremål i kroppen för att simulera det naturliga bröstets form och storlek. Implantatet är oftast en saltvatten- eller silikonfylld påse. På grund av de hälsoproblem som många kvinnor rapporterat om efter silikonbröstimplantat är denna teknik inte längre lika utbredd som den en gång var, särskilt inte vid rekonstruktiv kirurgi.

Lacerationsreparation

Lacerationsreparation innefattar lagning av stora sår som orsakats av avlägsnande av stora tumörer, eller tumörer som är associerade med huden. Det omfattar också kirurgisk reparation av sår som inte läker eller läker felaktigt. Reparation av sår kan delas in i fyra allmänna kategorier: direkt stängning, hudtransplantat, vävnadsexpansion och klaffkirurgi.

Direkt stängning (stygn) utförs vanligen endast på sår som inte ligger särskilt djupt under hudytan och som har raka hudkanter på båda sidor av såret. Det primära målet med direkt stängning är att ge en permanent stängning av såret med ett minimum av ärrbildning.

Hudtransplantat används för sår som är breda och svåra eller omöjliga att stänga direkt. Denna teknik innebär att man tar bort frisk hud från ett ställe på patienten (donatorstället) och använder den för att täcka sårstället. Huden växer tillbaka på donatorstället men lämnar ofta en färgskillnad. Donatorstället väljs så att det bäst matchar färgen på den hud som behövs i transplantationsområdet.

Textexpansion används för att odla fram extra hud genom att sträcka ut hud nära det ställe som kommer att behöva huden. En liten uppblåsbar ballong placeras under huden intill det område där huden ska tas bort. Med tiden fylls denna ballong långsamt med saltvatten tills huden har vuxit till önskad storlek. Det kirurgiska ingrepp som innebär förlust av hud utförs sedan och försluts med den extra hud som bildades under vävnadsexpansionsprocessen. Den stora fördelen med vävnadsexpansion är att den hud som växer på detta sätt förblir ansluten till sin ursprungliga blod- och nervförsörjning, vilket gör att risken för känselbortfall i området för såret minskar kraftigt. Dessutom är de ärr som uppstår vid vävnadsexpansion i allmänhet mindre märkbara än de ärr som uppstår vid hudtransplantationer eller hudflikar. En sista fördel med denna metod är den nästan perfekta färgmatchning som denna hud ger.

Flapkirurgi innebär att man tar en sektion levande vävnad, med dess blodförsörjning, från en del av patienten och flyttar den till det område där den behövs. Vid de flesta klaffoperationer förblir den ena änden av klaffen fäst vid sin ursprungliga blodtillförsel så att den fortsätter att få näring när den växer för att läka såret. I de fall då klaffen avlägsnas helt och hållet och transplanteras till en annan del av kroppen innebär operationen att alla de små blodkärlen i klaffvävnaden åter ansluts till blodkärlen på den nya platsen (mikrokirurgi). Flapkirurgi har den fördelen att den kan återställa både form och funktion i områden av kroppen som har förlorat hud, fett, muskler och/eller skelettstöd. De vanligaste klaffkirurgierna är de autogena bröstrekonstruktioner som diskuteras ovan. Men detta förfarande används i hela kroppen med stor framgång.

Revisioner av ärr

Många cancerpatienter har ärrbildning som beror på deras särskilda form av cancer eller på antalet eller svårighetsgraden av de kirurgiska ingrepp eller den strålning som de har genomgått. I vissa av dessa fall kan man genomföra operationer för att minimera eller omforma ärret eller ärren. De flesta läkare rekommenderar att ett ärr får läka i minst ett år innan de rekommenderar en ärrrevision. Men i extrema fall av förlorad rörlighet, ökad känslighet eller inflammerade och irriterade ärr som inte reagerar på aktuella steroidkrämer kan denna tidtabell förkortas.

Om det inte går att bevisa att ärret bidrar till ett medicinskt tillstånd eller en minskning av den fysiska funktionen, anses ärrrevisionskirurgi av de flesta försäkringsbolagen vara en kosmetisk kirurgi som inte täcks som en försäkringsförmån. Den vanligaste orsaken till att ärrrevision klassificeras som ett rekonstruktivt snarare än ett kosmetiskt ingrepp är en förlust av rörlighet i muskler eller leder orsakad av ärret.

Det vanligaste ingreppet för ärrrevision kallas Z-plasty. Vid detta förfarande avlägsnas det gamla ärret och de två sidorna av såret skärs till en z-form som är utformad för att följa den omgivande hudens naturliga linjer och konturer. Detta z-formade sår stängs sedan med stygn. Andra förfaranden för ärrrevision är hudtransplantationer och klaffoperationer. Z-plastik är det minst sannolika av dessa ingrepp som täcks av försäkringen.

Tumörborttagning

Det kirurgiska ingrepp som används för att avlägsna en tumör kommer att väljas av kirurgen baserat på tumörens typ och storlek. Andra faktorer som påverkar vilken kirurgisk teknik som väljs för avlägsnande av tumören är: tumörens placering i kroppen, risken för återfall av tumören på denna eller en annan plats i kroppen och utvecklingsstadiet för både själva tumören och den underliggande cancern.

Hudcancer avlägsnas i allmänhet genom att man skär ut (excision) den cancersjuka delen av huden, och såret stängs med stygn eller lämnas för att läka av sig självt. Vid stora eller spridda hudcancerfall kan det krävas större operationer med hudtransplantationer eller klaffoperationer. Vid hudcancer i ansiktsområdet kan Mohs kirurgi med primär eller klaffstängning utföras.

Förberedelser

Förberedelserna inför en rekonstruktiv kirurgi beror på vilken typ av kirurgi som ska utföras. Vissa rekonstruktiva operationer kan utföras i öppen vård. Dessa ingrepp kräver endast lokalbedövning och mycket lite förberedelser för patienten förutom rådgivning om risker, möjliga uppnåeliga resultat och alternativ till operationen. Andra rekonstruktiva operationer betraktas som större operationer. Dessa kräver sjukhusvistelse, allmänbedövning och mycket mer omfattande rådgivning och diskussion om möjliga alternativ.

Preskriptionsmediciner som kan störa utförandet av rekonstruktiv kirurgi bör avbrytas ungefär två veckor före operationen, om inte kirurgen råder till annat. Dessa läkemedel inkluderar alla läkemedel som kan störa bedövningen eller som kan öka blödningen. Icke receptfria läkemedel, t.ex. aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS), bör inte tas under minst en vecka före operationen, såvida inte den läkare som ska utföra operationen godkänner det. Patienter som genomgår operationer som kräver allmänbedövning uppmanas att inte äta efter midnatt före operationen och att inte dricka minst åtta timmar före operationen. Syftet med detta är att se till att magen är tom medan patienten är medvetslös. Annars kan maginnehållet hamna i lungorna och orsaka komplikationer i samband med operationen eller tillfrisknandet.

För ingrepp som omfattar hudlappar kan patienten ombeds att donera blod för eventuell användning vid en senare transfusion.

För ingrepp med vävnadsexpansion beror den tid som kommer att krävas för vävnadsutvidgningen på hur mycket vävnad som måste växa in för att säkerställa en adekvat stängning av såret. Detta kan ta några dagar eller flera veckor.

Psykologisk och emotionell förberedelse är viktig vid rekonstruktiv kirurgi för att hantera patientens förväntningar. Patienten bör inte förvänta sig kosmetiskt perfekta resultat. Fullständig förståelse för begränsningarna, såväl som fördelarna, med denna kirurgi är nödvändig för ett lyckat resultat.

Eftervård

Eftervården av en patient som genomgått en rekonstruktiv kirurgi beror på operationen, patientens allmänna hälsa och sårvårdsprocessen. Vissa polikliniska ingrepp kräver lite eftervård förutom en uppföljande undersökning för att avgöra om ingreppet har lyckats. Andra ingrepp kan kräva en längre sjukhusvistelse följt av omfattande sjukgymnastik. Rökning bör undvikas, eftersom det kan orsaka försenad sårläkning och högre risk för komplikationer, inklusive infektioner.

Procedurer som omfattar hudflikar eller transplantat kräver noggrann övervakning under de första dagarna efter operationen för att säkerställa att korrekt blodcirkulation sker. Bandage och dräneringsslangar kommer att sitta kvar i minst ett dygn.

Ar kan förbli röda och upphöjda i en månad eller längre och kan orsaka klåda . Många människor upplever att inflammation eller svår klåda från ärr efter operation minskar eller helt försvinner genom aktuell behandling med E-vitamin eller steroidkrämer.

Efter avlägsnande av tumören kräver många patienter uppföljande behandlingar och medicinsk avbildning för att se till att tumören inte utvecklas på nytt.

Risker

Riskerna som är förknippade med alla rekonstruktiva operationer är infektion, blödning, ett fula ärr, felaktig sårförslutning och biverkningar av anestesi. Komplikationer i samband med klapprekonstruktion av brösten är bland annat ovanlig fasthet i fettvävnaden (fettnekros), partiell klaffförlust, vätskeansamling under klappstället och muskelsvaghet (inklusive bukbråck) vid donatorstället. När det gäller bröstimplantat är komplikationer bl.a. bildning av fibrös vävnad runt ett implantat, bristning eller läckage av implantatet eller förflyttning av implantatet från den avsedda platsen.

Normala resultat

Det normala resultatet av en rekonstruktiv kirurgi är en patient som har en förbättrad funktionsförmåga och/eller en förbättrad kroppsuppfattning till följd av operationen. Ett normalt resultat beror också på patientens realistiska mål och förväntningar. Patienten bör förstå att känslan och utseendet i det rekonstruerade området kommer att förbättras, inte helt återställas till ett opåverkat tillstånd.

Abnormala resultat

Ett onormalt resultat av en rekonstruktiv kirurgi är en patient som drabbas av långvariga hälsokomplikationer till följd av operationen. Ett annat onormalt resultat är en patient som drabbas av försämrad funktionsförmåga och/eller har förlorat självförtroende på grund av förlust av känsel eller ärrbildning som kan följa med sådana ingrepp.

Se även Bröstcancer

Källor

BÖKAR

Berger, Karen J., and John Bostwick III. A Woman’s Decision (En kvinnas beslut): Bröstvård, behandling och rekonstruktion, 3rd ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A. och Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook. Lincolnwood: NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANISATIONER

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLASTIC. <http://www.plasticsurgery.org>.

The Foundation for Reconstructive Plastic Surgery. <http://www.frps.org>.

ÖVRIGT

Bröstrekonstruktion. 23 juli 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html>.

Paul A. Johnson, Ed.M.

KEY TERMS

Kosmetisk kirurgi

-En form av plastikkirurgi som utförs för att förändra normal vävnad för att förbättra vävnadens utseende.

Lappkirurgi

-En procedur där en del levande vävnad flyttas från en del av patientens kropp till en annan för att återställa form och/eller funktion på den avsedda platsen.

Plastikkirurgi

-En typ av kirurgi som utförs för att förändra en patients fysiska egenskaper. Denna medicinska disciplin delas in i kosmetisk kirurgi och rekonstruktiv kirurgi.