Rotator Cuff

Beskrivning

Rotator Cuff (RC) är ett gemensamt namn för den grupp av 4 distinkta muskler och deras senor som ger styrka och stabilitet under rörelse till axelkomplexet. De kallas också för SITS-muskeln, med hänvisning till den första bokstaven i deras namn (Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor respektive Subscapularis). Musklerna utgår från skulderbladet och ansluter till humerushuvudet och bildar en manschett runt den glenohumerala (GH) leden.

Anatomi

Rotatorcuffens muskler omfattar:

	Origen på scapula	Insertion på humerus	Primär funktion
M. supraspinatus	supraspinous fossa	övre facett av större tuberositet	abduktion
M. infraspinatus	infraspinous fossa	mittenfacet av större tuberositet	exorotation (lateral/extern rotation)
M. teres minor	sidokant av skulderbladet	nedre fasett av större tuberositet	exorotation (lateral/extern rotation)
M. subscapularis	subscapularis fossa	lesser tuberosity eller humerushals	endorotation (medial/intern rotation)

Cranial till rotatormanchetten finns det en bursa som täcker och skyddar muskeln och senorna, eftersom de är i nära kontakt med de omgivande benen.

Funktion

Rc-musklerna används var och en för sig i en mängd olika rörelser i övre extremiteten, bland annat flexion, abduktion, inre rotation och yttre rotation. De är viktiga aktörer i nästan alla typer av axelrörelser. Balanserad styrka och flexibilitet i var och en av de fyra musklerna är avgörande för att upprätthålla funktionen hos hela axelgjorden.

Som grupp är rotatorcuffmusklerna ansvariga för att stabilisera axelleden, genom att tillhandahålla ”finjusterande” rörelser av överarmshuvudet i glenoidfossa. De är djupare muskler och är mycket aktiva i den neuromuskulära kontrollen av axelkomplexet under rörelser i övre extremiteten.

De håller humerushuvudet inom scapulans lilla glenoidfossa för att utöka rörelseomfånget i GH-leden och undvika mekanisk obstruktion (dvs. ett eventuellt biomekaniskt impingement vid upphöjning).

Det är väl dokumenterat att RC-dysfunktioner kan leda till smärta i axeln, nedsatt funktionsförmåga och minskad livskvalitet.

Gemensamma skador på Rotator Cuff

RC-skador är vanliga skador som kan uppstå i alla åldrar. Hos yngre personer uppkommer de flesta skador sekundärt till följd av trauma eller uppstår till följd av överbelastning på grund av över huvudet aktiviteter (t.ex. volleyboll, tennis, kastning). Förekomsten av skador ökar med åldern, men vissa individer med patologi i rotatorcuffen kan vara asymtomatiska. Med stigande ålder kan de röda rotatorns muskler drabbas av muskeldegeneration, impingement och bristningar. Dålig biomekanik, t.ex. posturala dysfunktioner (t.ex. GH:s främre ställning i glenoidhålan) kan i förtid påverka kvaliteten på RC-musklerna och -senorna på grund av upprepade påfrestningar och vävnadsinskränkningar.

De vanligaste skadorna på Rotator Cuff kallas ofta för:

• Rotator Cuff Tears (mikro- eller makroslitage av musklerna eller senorna);
• Rotator Cuff Tendinitis (akut inflammation i RC:s mjukvävnad);
• Rotator Cuff Tendinopathy (kronisk irritation eller degeneration av RC-vävnaden)
• Impingement syndrom (biomekanisk dysfunktion i axelkomplexet som orsakar onormalt slitage på RC-vävnaden).

Högre symtom

Det är viktigt att notera att RC-avbrott eller skador inte alltid är förknippade med smärta eller patientrapporterad funktionsförlust. Dessutom är det värt att notera att asymtomatiska patienter kan utveckla symtom på relativt kort tid.

De vanligaste tecknen på rotatorcuffskador är:

• Smärta (kan vara närvarande eller inte). Kan vara lokaliserad till främre / laterala aspekten av axeln, med refererad smärta ner i överarmen (laterala aspekten).
• Smärtsamt rörelseomfång
  • Smärtsam båge (graderna varierar – i allmänhet över axelhöjd)
  • Smärtsam extern rotation / intern rotation / ABDuktion

• Muskelsvaghet i axelleden (framför allt ABDuktion och ER)

• Funktionella funktionsnedsättningar (svårigheter att lyfta, skjuta, rörelser över huvudet och rörelser med handen bakom ryggen (IR)).

Dessa tecken beror främst på en förlust av den överlägsna stabiliteten i glenohumeralleden på grund av dysfunktion i rotatorcuffmuskulaturen.

Diagnostik av rotatorcuffpatologier

Nyckelelement vid diagnostik av RC-patologi är:

• Anamnes
  • Ålder/kön/komorbiditeter (diabetes/rökning/ tidigare skuldersmärta/cervikal smärta)
  • Deltagande i idrott (kontaktsporter/överhuvudsporter)
  • Skademekanism för skada (akut skada (dvs. Fallit på utsträckt hand (FOOSH)) / trauma eller upprepad belastning)
• Fysisk undersökning
  • Visuell inspektion av axeln / hals- och bröstkorgsryggen
  • C-.ryggradsskanning (utesluter hänvisad smärta och/eller radikulopati)
  • Palpation (smärta/deformitet/svullnad)
  • Rörelseomfång/funktionella rörelser
  • Styrketestning (manuell muskeltestning eller med en handhållen dynamometer)

Kliniska tester: Diagnosen av en RC-tendinopati kan göras på en klinik med hjälp av klustertester:

Följande klustertester hämtades från Roy et al. (2015):

• Hawkins-Kennedy test
• Neer’s test
• Painful arch sign
• Empty can test
• Smärta eller svaghet vid extern rotation.
• Diagnostisk avbildning av axeln:
  • Röntgenstrålar (mindre exakt för RC-diagnostik; Om det inte finns en misstänkt avulsionsfraktur, förkalkningar, artrit eller bendeformiteter)
  • MRI (bästa praxis för synlighet av mjukvävnad) eller
  • Ultraljud (US)

Det är viktigt att särskilja smärta i axeln som kommer från andra ställen än axeln, såsom nacken (refererad hals- eller bröstsmärta) eller armbågen, och även smärta från andra strukturer vid axeln, genom anamnes och fysisk undersökning. Smärtan framkallas oftast av över huvudet manövrer och svaghet i axelmusklerna kan förekomma.

RC-musklerna kan inte ses på röntgenbilder men förkalkningar, artrit eller bendeformationer – som är vanliga orsaker till patologier i rotatorcuffen – kan vara synliga. Den vanligaste avbildningsmetoden för att utvärdera patologier i rotatorcuffen är MRT. Den kan upptäcka revor och inflammation och kan hjälpa till att bestämma storlek och karaktär för att upprätta ett korrekt behandlingsprotokoll.

Och även om MRT är den gyllene avbildningsmetoden för patologier i rotatorcuffen kan US användas eftersom den har en god diagnostisk noggrannhet (Evidensnivå 2a), är mer kostnadseffektiv och lättillgänglig.

Möjliga förväxlingsfaktorer:

• Ökad ålder;
• MRT-sträckors karaktäristika;
• Arbetstagares kompensationsstatus.

Faktorer, såsom ålder, kronicitet och svårighetsgrad av muskel-senan-enhetens funktionsnedsättningar, har upprepade gånger förknippats med högre retariefrekvens och sämre kliniska resultat.

Möjliga samsjukligheter:

• Diabetes;
• Rökning;
• Tidigare axelinfektion;
• Cervikal sjukdom.

Strängre rekommendation:

Vanliga behandlingar av patologier i rotatormanchetten

Smärtlindring

• NSAID, måttlig styrka (nyttan överstiger den potentiella skadan) för användning i avsaknad av en full tjocklek reva.
• Aktivitetsmodifiering, is, värme, jontofores, TENS, PEMF, fonofores. Rekommendationernas styrka: Icke entydig.

Konservativa behandlingar

• Fysioterapi/övningsordination/modaliteter. Otillräcklig styrka.
• Konservativ behandling är effektiv för många rotatorcuffskador och omfattar injektion av kortikosteroid (eller natriumhyaluronat) i det subakromiala utrymmet och sjukgymnastik för att öka styrkan i de kvarvarande musklerna och förbättra axelns stelhet.
• Kortikosteroidinjektioner. Rekommendationernas styrka: Otillräcklig.

Kirurgisk reparation vid akuta RC-avbrott

För att uppnå anatomisk läkning måste de rivna rotatorcuffsenorna repareras. Kirurgisk reparation har visat måttliga till utmärkta kliniska resultat i de flesta studier. Den kirurgiska behandlingen av kroniska och stora rotatorcuffsträckor måste dock förbättras, särskilt för dem hos äldre patienter, som fortsätter att uppvisa höga misslyckandefrekvenser.

För irreparabla rotatorcuffrevor omfattar alternativa behandlingar:

1. Rekonstruktion av överlägsen kapsel;
2. Omvänd total axelartroplastik;
3. Akromioplastik;
4. Partiell RC-reparation, debridering eller muskel-/senetransplantation (vid irreparabla RC-revor);
5. Allografier och xenografier.

Strängre rekommendation: Begränsad.

Andra användbara länkar

• Rotator Cuff Tears
• Rotator Cuff Tendinopathy
• Chronic Rotator Cuff Tendinopathy
• Tendinopathy
• Tendinopathy
• Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

Resurser

1. 1.0 1.1 Gray,H. Anatomi av människokroppen. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
2. 2.0 2.1 Codman EA. Axeln. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
4. Matsen FA 3rd. Klinisk praxis. Rotatorcuff-svikt. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
5. 5.0 5.1 5.2 Teruhisa, M. Kapitel: Rotator Cuff Pathology i Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-3-319-70099-1_8.
6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Undersökning av axeln: det förflutna, nuet och framtiden. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
7. Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Program REPAR-IRSST. Rapport R-885.
8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears. Bulletin of the hospital for joint disease(2013). 2016; 74(3):207-11.
10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Rotator Cuff Injuries: Is Ultrasound Enough? En korrelation med MRT. International Journal of Anatomy, Radiology and Surgery. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
11. Le BT, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. Faktorer som förutspår retarier i rotatorcuffen: en analys av 1 000 konsekutiva rotatorcuffreparationer. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Optimering av hanteringen av problem med rotatorcuffen: Guideline and evidence report. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1_033011. 2010.

[[Kategori:Muskler – Axel