Se de senaste artiklarna

Abstract

Bakgrund: Metamfetaminanvändningen har ökat i USA under de senaste decennierna. På samma sätt testar ett ökande antal traumapatienter positivt för metamfetamin, vilket påverkar sjukhusresurser och vistelsetid, särskilt på intensivvårdsavdelningar. Behandling av metamfetaminpositiva patienter har inte definierats väl i den medicinska litteraturen.

Metoder: En systematisk litteratursökning genomfördes för att identifiera en behandlingsalgoritm och mediciner som används vid metamfetaminintoxikation och abstinens. PRISMA-riktlinjerna följdes vid sökning och klassificering av den tillgängliga litteraturen. Inklusionskriterierna definierades som. På grund av bristen på publicerade rapporter om detta ämne granskades dock alla källor inledningsvis.

Resultat: Litteratursökningen gav 329 publikationer, varav 22 inkluderades i denna systematiska litteraturöversikt. Sammanlagt x randomiserade kliniska prövningar och x djurmodeller uppfyllde inklusionskriterierna. En föreslagen behandlingsalgoritm för hantering av metamfetaminabstinens identifierades inte. Det finns för närvarande ingen konsensus om behandling av metamfetaminpositiva patienter i litteraturen. Få läkemedel har visat någon klinisk effekt vid hantering av metamfetaminabstinens. Vissa läkemedel har dock visat på potentiella fördelar i djurmodeller. Mest framträdande är n-acetylcystein, bupropion och dextroamfetamin, som kan vara fördelaktiga för användning vid akut och långsiktig hantering av metamfetaminavvänjning.

Begränsningar: Den största begränsningen var bristen på tillgängliga studier på nivå I, II och III i den medicinska litteraturen. Rapporter som är publicerade innehåller mestadels subjektiva upplevelser.

Slutsatser: Den nuvarande metamfetaminepidemin påverkar den medicinska vården och resurserna vid traumacenter i USA. Det saknas en konsensus om behandling av metamfetaminpositiva patienter, inklusive medicinska medel och tidpunkten för deras administrering. Ytterligare studier behövs för att identifiera en effektiv behandlingsalgoritm.

Nyckelord

metamfetamin, abstinens, behandling, nutrition

Bakgrund

Enligt Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) har det skett en betydande ökning av metamfetaminanvändning i hela landet . Metamfetamin är ett psykostimulerande läkemedel som drastiskt kan försämra omdömet, vilket leder till våldsamt beteende, riskbeteende och en ökad frekvens av avsiktliga eller oavsiktliga skador. Traumapatienter som testas positivt för metamfetamin är främst inblandade i motorfordonsolyckor, trubbiga övergrepp och skottskador . De som drabbas av en skada medan de är påverkade av metamfetamin är mer benägna att läggas in på en intensivvårdsavdelning (ICU) och genomgår ett större antal diagnostiska förfaranden jämfört med metamfetamin-negativa patienter . Swanson dokumenterade en högre andel laparotomi hos metamfetaminpositiva patienter på grund av svårigheter att få en tillförlitlig fysisk undersökning .

Från 2003 till 2005 ökade antalet inskrivningar av metamfetaminpositiva patienter på traumacenter med nästan 70 %. Intressant nog tenderar metamfetaminpositiva traumapatienter att ha lägre total poäng för skadans allvarlighetsgrad (ISS), men längre sjukhusvistelse och högre total vårdkostnad än metamfetaminnegativa patienter . Metamfetaminanvändning hos traumapatienter leder till ett större resursutnyttjande som inte står i proportion till skadans allvarlighetsgrad .

De nuvarande kliniska rekommendationerna för abstinenshantering av stimulantia som metamfetamin är begränsade. Rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO) omfattar symtomlindring med intravenösa vätskor, diazepam vid agitation och överföring till psykiatriska inrättningar vid extrem agitation . Det är inte alltid möjligt att överföra traumapatienter till psykiatrisk slutenvård för komplikationer i samband med metamfetaminanvändning. Vården av patienter som genomgår abstinens från metamfetamin kräver ofta fasthållning och kraftig kemisk sedering. Det saknas en allmänt accepterad behandlingsalgoritm för metamfetaminintoxikation och -beroende. Efterfrågan på behandling av metamfetaminberoende ökade åtta gånger mellan 1992 och 2005 . Under det senaste decenniet har dock denna efterfrågan särskilt ökat på traumacenter. Vår arbetsgrupp försökte upprätta en litteraturkonsensus och identifiera behandlingsprotokoll och rekommendationer specifikt för metamfetaminpositiva traumapatienter.

Metoder

En PRISMA-baserad metod användes i denna litteratursökning. Den knappa mängden publicerade rapporter ledde till att alla tillgängliga källor övervägdes utifrån relevans. Sökningen genomfördes via PubMed med nyckelfraserna ”methamphetamine & treatment”, ”methamphetamine & mental illness”, ”methamphetamine & amantadine”, ”methamphetamine toxicity”, ”methamphetamine withdrawal”, ”methamphetamine alcohol withdrawal protocol”, ”methamphetamine withdrawal treatment”, ”methamphetamine and supplements”, ”methamphetamine and supplements” och ”methamphetamine and nutrition”. Alla studier som var skrivna på engelska valdes ut på grundval av en genomgång av titel och sammanfattning. Studier som fokuserade på hantering av testning av metamfetaminpositiva traumapatienter filtrerades bort. Oavsett publiceringsdatum beaktades alla studier. Studierna kategoriserades vidare i fallrapporter, djurmodeller, kliniska prövningar och litteraturöversikter.

Resultat

Vår litteratursökning gav 276 studier för orden ”methamphetamine withdrawal treatment”, varav 22 valdes ut baserat på vår urvalsmetod. En behandlingsalgoritm för medicinsk behandling av metamfetaminintoxikation och abstinens identifierades inte. Indikationer för behandling av abstinenssymtom med läkemedel eller sjukhusvistelse, t.ex. tröskelvärden för vitala tecken eller specifika symtom, identifierades inte. Det finns för närvarande ingen konsensus om behandling av metamfetaminpositiva patienter i litteraturen och få läkemedel har visat klinisk effekt. De flesta medel som har studerats är inte överlägsna placebo när det gäller att hantera metamfetaminavvänjning. Läkemedel som har visat viss klinisk effekt har inte bekräftats i stora uppföljningsstudier. De tillgängliga djurmodeller som rapporteras i litteraturen visar potential, men dessa har inte gått vidare till kliniska prövningar.

Diskussion

Denna systematiska litteraturöversikt syftade till att identifiera ett behandlingskonsensus och läkemedel som används vid metamfetaminintoxikation och abstinens, särskilt hos traumapatienter. En allmänt accepterad konsensus om behandling av metamfetaminpositiva patienter och abstinens finns för närvarande inte i litteraturen. Få läkemedel har visat sig ha någon klinisk effekt vid hantering av metamfetaminuttag och det finns endast ett begränsat antal randomiserade prövningar om detta ämne . Vi har dock identifierat kliniska prövningar som visar lovande resultat för akut medicinsk behandling av metamfetaminpositiva patienter.

N-acetylcystein (NAC), ett läkemedel som används för att behandla överdosering av paracetamol och intravenös kontrastförgiftning, har också visat sig minska metamfetaminbegäret. I en kontrollerad, dubbelblindad randomiserad studie hade patienter som fick 1200 mg per dag av oralt NAC under en fyraveckorsperiod minskat suget efter metamfetamin jämfört med placebo (P<0,001) . Detta läkemedel kan visa sig användbart i den akuta inställningen.

Bupropion, en dopaminåterupptagshämmare som används för att behandla depression och nikotinberoende, tros öka de synaptiska koncentrationerna av dopamin. Kronisk användning av metamfetamin resulterar i låg dopaminergt tonus . En randomiserad, placebokontrollerad studie av bupropion vid metamfetaminberoende visade att 150 mg BID av oralt bupropion ökade abstinensen från metamfetamin hos låga till måttliga användare . Bupropion tolereras ganska väl med begränsade biverkningar i form av sömnlöshet, muntorrhet och illamående. I en studie med 151 patienter har bupropion också visat sig ge nästan statistiskt signifikanta skillnader i metamfetaminabstinens jämfört med placebo (p=0,09) , vilket möjligen kan leda till minskat återfall i brott i öppenvården.

Modafinil är en glutamatförstärkare som ger många motsägelsefulla effekter av stimulansavvänjning, såsom ökad energi, uppmärksamhet, vakenhet och rörelseförmåga, samtidigt som det förbättrar humöret och minskar aptiten . Patienter som är beroende av kokain och som behandlades med modafinil rapporterade mindre användning (p=0,03) jämfört med en placebogrupp . Om man tillämpar detta på användningen av metamfetamin kan läkemedlet hjälpa till med den dysfori som är karakteristisk för metamfetaminavvänjning. Modafinil kan också minska suget efter metamfetamin samtidigt som det förbättrar den allmänna kognitionen och undersöks för närvarande i ett antal kliniska prövningar.

Dextroamfetamin har också visat sig vara till viss nytta när det gäller att minska suget efter metamfetamin och abstinenssymtom . Forskare har använt 60 mg oralt dextroamfetamin med långvarig frisättning under en period av 8 veckor för att uppnå dessa resultat. Dextroamfetamin kan spela en roll vid återhämtning och rehabilitering av en skadad patient genom en mekanism som liknar bupropion.

Gamma-vinyl GABA (GVG), ett antiepileptikum som förhindrar nedbrytning av GABA, har visat sig vara effektivt för att upprätthålla abstinens från metamfetamin . I en studie som utvärderade abstinens testade 16 av 18 deltagare som fullföljde den nio veckor långa studien negativt för metamfetamin och kokain. GVG inleddes med 500 mg två gånger dagligen under dag 1-3 och ökades till 1,5 g en gång dagligen under dag 4-7 och 2 g en gång dagligen under dag 8-14. På dag 15 placerades försökspersonerna på 3 g en gång dagligen i 4 veckor, för att sedan trappas ned till noll under de följande 3 veckorna, för totalt 137 gram under hela studien. Även om GVG är förknippat med förändringar i synskärpa observerades detta inte i studien .

Antipsykotika har också föreslagits för att hjälpa till med abstinenshantering. I en studie administrerades risperidon med 3,6 mg/dag och resulterade i minskad metamfetaminanvändning och signifikant förbättrad finmotorisk funktion efter 30 dagar (p = 0,001) . Antipsykotiska läkemedel kan hantera symtom som irritabilitet, agitation, depression, ökad sömn, ökad aptit och muskelvärk. Antipsykotika har visat sig lösa dessa symtom inom en vecka efter att man slutat med stimulantia som metamfetamin . Detta ger stöd för att antipsykotika har potentiell användning hos traumapatienter med långvarig sjukhusvistelse.

Rivastigmin är en acetylkolinesterashämmare som studerats för användning hos metamfetaminpositiva patienter. Acetylkolin har kopplats till de förstärkande och psykomotoriskt aktiverande effekterna av metamfetamin, varför en acetylkolinesterashämmare kan minska sådana beteenden. Rivastigmin har minskat metamfetamin-associerade ökningar av diastoliskt blodtryck och självrapporterade känslor av ångest samt önskan om fler droger .

Andra medel har begränsad effekt vid behandling av metamfetaminpositiva patienter. Mirtazapin har i en studie visat sig vara väl tolererat, även om deltagarna rapporterade myalgi oftare än de som behandlades med modafinil. Noterbart är att modafinil noterades orsaka mindre sömnstörningar än mirtazapin . En annan studie av mirtazapin visade att det kan minska ångest och hyperarousal som orsakas av metamfetaminavvänjning; andra undersökningar har dock inte lyckats upprepa dessa resultat . Imipramin har inte visat några betydande fördelar vid behandling av kokain-/metamfetaminmissbrukande patienter .

Ondansetron, en 5-HT3-receptorantagonist och modulerare av kortikomesolimbiskt dopamin, fungerar genom sin låga affinitet för dopaminreceptorer och har visat sig vara potentiellt fördelaktigt i öppenvårdsmiljö. Vissa data i en djurbaserad undersökning tyder på att kombinationen av ondansetron med pergolid, ergolinbaserad dopaminreceptor, kan fungera som en användbar behandling av metamfetaminmissbruk genom att minska återfallsfrekvensen . Sertralin, en selektiv serotoninåterupptagshämmare har visat sig vara användbar i viss utsträckning. När sertralin kombinerades med kontingenthantering gjorde sertralin det möjligt för fler patienter att avstå från metamfetamin jämfört med patienter som behandlades enbart med sertralin. Contingency management innebär belöning av gott beteende och genomförande av operant konditionering och förstärkning, vilket kan användas för att stödja narkotikamissbrukare . Hos patienter med symtom på depression hade sertralin dock inte ett förbättrat resultat jämfört med placebo, och resulterade faktiskt i ökad användning av metamfetamin och mer frekventa återfall (p<0,05) .

Lobelin kan vara mycket användbart för behandling av missbrukare av stimulantia, inklusive missbrukare av metamfetamin. Det kan interagera och stimulera den vesikulära monoamintransportören (VMAT) , liksom cellytans dopamintransportör (DAT), som båda är verkningsställen för metamfetamin . Lobeline har länge använts för att hjälpa till att sluta röka och har en låg missbrukspotential . En studie visade att lobelin inducerade dopaminfrisättning i däggdjursceller som uttrycker dopamintransportproteinerna DAT och VMAT-2. Hos metamfetaminanvändare kan dopaminfrisättning minska det totala suget .

Memantin, en icke-kompetitiv antagonist av N-metyl-D-aspartatreceptorn (NMDA-glutamatreceptorn), användes i en studie från 2010 med metamfetaminintoxikerade råttor.

I denna studie fann man att memantin hämmade metamfetaminutlöst beteende och vände den totala ångesten . Biverkningar av metamfetamin kan potentiellt behandlas med memantin i ett försök att förhindra kognitiva brister.

Djurstudier ger en uppsjö av information om vissa läkemedelsbehandlingar för metamfetaminabstinens. Till exempel testade en studie användbarheten av propofol hos metamfetaminintoxikerade råttor och fann minskad cerebral oxidativ stress och svullnad samt förbättrad mitokondriell funktion . En annan studie visade melatonins skyddande roll för blod-hjärnbarriären vid metamfetamininducerade inflammatoriska reaktioner . Fler kliniska prövningar kommer att vara nödvändiga för att undersöka potentialen hos dessa läkemedel för behandling av metamfetamin-avvänjning.

Begränsningar

Denna systematiska litteratursökning begränsades av bristen på studier på nivå I, II och III om behandling av metamfetaminintoxikation och avvänjning.

Slutsats

Denna systematiska litteraturgenomgång visade inte på någon konsensus om hanteringen av metamfetaminpositiva patienter i sjukhusmiljö. Flera medel har dock visat potentiell klinisk nytta och kan övervägas för användning vid behandling av denna utmanande patientpopulation. Behandlingen i den akuta miljön bör inriktas på begär, dekompensation, labilitet och aggressivitet. Baserat på aktuell litteratur verkar N-acetylcystein på 1200 mg/dag vara ett rimligt alternativ. Oralt dextroamfetamin med långvarig frisättning på 60 mg kan användas för symtom på abstinens. Långtidsbehandling med bupropion med långvarig frisättning 150 mg två gånger dagligen kan inledas efter utskrivning från sjukhuset om det finns en adekvat uppföljning för att övervaka dess effekter. Ytterligare undersökningar krävs innan några rekommendationer kan ges om eventuell användning av andra läkemedel som modafinil, risperidon, rivastigmin och GVG. Överlag är substansmissbruk ett snabbt växande problem som drabbar vår befolkning. Det behövs fler väl utformade försök för att formulera ett tydligt samförstånd om lämplig hantering och behandling av metamfetaminpositiva patienter som kräver sjukhusvård.

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. NSDUH Estimated Totals by State. SAMSA. 2013-2104.
2. London JA, Utter GH, Battistella F, Wisner D (2009) Methamphetamine use is associated with increased hospital resource consumption among minimally injured trauma patients. J Trauma 66: 485-490.
3. Hadjizacharia P, Green DJ, Plurad D, Chan LS, Inaba K, et al. (2009) Methamphetamines in Trauma: Effect on Injury Patterns and Outcome. J Trauma 66: 895-898.
4. Swanson SM, Sise CB, Sise MJ, Sack DI, Holbrook TL, et al (2007) The scourge of methampheramine: impact on a level I trauma center. J Trauma 63: 531-537.
5. Tominaga GT, Garcia G, Dzierba A, Wong J (2004) Metamfetaminets inverkan på traumasystemet. Arch Surg 139: 844-847.
6. WHO (2009) Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Setting.
7. KM Kampman (2008) The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence. Addict Sci Clin Pract 4: 28-35.
8. Hoffmann L, Schumann N, Fankhaenel T, Thiel C, Klement A, et al. (2016) Metamfetaminanvändning i centrala Tyskland: protokoll för en kvalitativ studie som utforskar krav och utmaningar inom vården ur yrkesmännens perspektiv. BMJ Open 6: e011445.
9. Mousavi SG, Sharbafchi MR, Salehi M, Peykanpour M, Karimian Sichani N, et al. (2015) The efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of methamphetamine dependence: a double-blind controlled, crossover study. Arch Iran Med 18: 28-33.
10. Montoya ID, Vocci F (2008) Novel Medications to Treat Addictive Disorders. Curr Psychiatry Rep 10: 392-398.
11. Shoptaw S1, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E, Steward T, Wang J, E et al. (2008) Randomiserad, placebokontrollerad studie av bupropion för behandling av metamfetaminberoende. Drug Alcohol Depend 96: 222-32.
12. Elkashef AM, Rawson RA, Anderson AL, Li SH, Holmes T, et al. (2008) Bupropion för behandling av metamfetaminberoende. Neuropsychopharmacology 33: 1162-1170.
13. Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG, Pettinati HM, O’Brien CP (2005) A double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for cocaine dependence. Neuropsychopharmacology 30: 205-211.
14. Galloway G, Buscemi R, Coyle J, Flower K, Siegrist J, et al. (2011) Randomiserad, placebokontrollerad studie av dextroamfetamin med förlängd frisättning för behandling av metamfetaminberoende. Clin Pharmacol Ther 89: 276-282.
15. Brodie J, Figueroa E, Dewey S (2003) Treating Cocaine Addiction: From Preclinical to Clinical Trial Experience with gamma-vinyl GABA. Synapse 50: 261-265.
16. Brodie J, Figueroa E, Laska E, Dewey S (2004) Säkerhet och effekt av gamma-vinyl GABA (GVG) för behandling av metamfetamin- och/eller kokainberoende. Synapse 55: 122-125.
17. Meredith CW, Jaffe C, Yanasak E, Cherrier M, Saxon AJ (2007) An Open-label Pilot Study of Risperidone in the Treatment of Methamphetamine Dependence. J Psychoactive Drugs 39: 167-172.
18. Mcgregor C, Srisurapanont M, Mitchell A, Wickes W, White, J (2008) Symptoms and sleep patterns during inpatient treatment of methamphetamine withdrawal: En jämförelse av mirtazapin och modafinil med behandling som vanligt. J Subst Abuse Treat 35: 334-342.
19. Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, Ling W (2009) Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 15: CD003021.
20. Galloway G, Newmeyer J, Knapp T, Stalcup S, Smith, D (1994) Imipramine for the treatment of cocaine and methamphetamine dependence. J Addict Dis 13: 201-216.
21. Johnson B, Ait-Daoud N, Elkashef A, Smith E, Kahn R, et al. (2008) A preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of ondansetron in the treatment of methamphetamine dependence. Int J Neuropsychopharmacol 11: 1-14.
22. Davidson C, Gopalan R, Ahn C, Chen Q, Mannelli P, et al. (2007) Reduktion av metamfetamininducerad sensibilisering och reinstatement efter kombinerad pergolid plus ondansetronbehandling under abstinens. Eur J Pharmaco 565: 113-118.
23. Shoptaw S, Huber A, Peck J, Yang X, Liu J, et al. (2006) Randomiserad, placebokontrollerad studie av sertralin och kontingenshantering för behandling av metamfetaminberoende. Drug Alcohol Depend 85: 12-18.
24. Teng L, Crooks PA, Sonsalla PK, Dwoskin LP (1997) Lobeline and nicotine evoke overflow from rat striatal slices preloaded with dopamine: differential inhibition of synaptosomal and vesicular dopamine uptake. J Pharmacol Exp Ther 280: 1432-1444.
25. Dwoskin LP, Crooks PA (2002) A novel mechanism of action and potential use for lobeline as a treatment for psychostimulant abuse. Biochem Pharmacol 63: 89-98.
26. Wilhelm CJ, Johnson RA, Eshleman AJ, Janowsky A (2008) Lobeline effects on tonic and methamphetamine-induced dopamine release. Biochem Pharmacol 75: 1411-1415.
27. Camarasa J, Rodrigo T, Pubill D, Elena Escubedo E (2010) Memantin är ett användbart läkemedel för att förebygga brister i det spatiala och icke-spatiala minnet inducerade av metamfetamin hos råttor. Pharmacol Res 62: 450-56.
28. Shokrzadeh M, Zamani E, Mehrzad M, Norian Y, Shaki F (2015) Protective Effects of Propofol Against Methamphetamine-induced Neurotoxicity. Toxicol Int 22: 92-99.
29. Jumnongprakhon P, Govitrapong P, Tocharus C, Tocharus J (2016) Melatonin främjar blod-hjärnbarriärens integritet vid metamfetamin -inducerad inflammation i primära mikrovaskulära endotelceller i råttans hjärna. Brain Research 646: 182-192.