Skador orsakade av säkerhetsbälten

En 10-årig pojke kommer till din akutmottagning efter en bilolycka i hög hastighet – bil mot träd. Han satt i det bakre mittsätet. Vid ankomsten noteras att han har betydande blåmärken över nedre delen av buken från säkerhetsbältet, men i övrigt ser han ut att må bra.

Vad betyder bältesmärket?

Bältesmärket – definierat som ett ”område med ekchymoser, erytem eller skrubbsår som uppkommit vid användning av säkerhetsbältet” – har förknippats med en ökad risk för både intraabdominella skador och skador på ländryggsryggen. Förekomst av ett bältesmärke hos barn är viktigt eftersom:

• Det är förknippat med en absolut risk för gastrointestinala skador på 11-25 %, detta motsvarar en relativ riskökning på ~9,4-12,8 jämfört med barn utan bältesmärke.
  • Små mesenteriala revor och perforation är de vanligaste hålviskosskadorna.
  • Mesenteriska revor tros bero på direkt kompression av vävnad mellan bältet och ryggraden, medan tarmperforationer tros orsakas av en ökning av det intraluminala trycket i kombination med kompression av ett kort tarmsegment.
  • Den vanligaste platsen för tarmskador är jejunum, följt av duodenum, därefter ilium och caecum.
• Det är förknippat med en absolut risk för skador på solida organ på 9-21 %, men två stora prospektiva studier har inte funnit någon signifikant ökad relativ risk för skador på solida organ mellan matchade patienter med eller utan bältesmärke.
• Det är förknippat med en absolut risk för ryggmärgsskador på upp till 50 %. Om ryggradsfrakturer inträffar är cirka 18 % förknippade med paraplegi.
• Det är förknippat med ett ökat (~RR=5,5) behov av akuta ingrepp, t.ex. terapeutisk laparotomi, angiografisk embolisering, blodtransfusioner vid intraabdominell blödning, administrering av intravenösa vätskor under två eller fler nätter hos patienter med skador på bukspottkörteln eller mag-tarmkanalen, samt en ökad risk för dödsfall.
• Även när ingen smärta eller ömhet är förknippad med bälteskännetecknet går 2 % av de skadade barnen vidare och kräver akut kirurgiskt ingrepp.

Kombinationen av ett bälteskännetecken, en intraabdominell skada och en ryggmärgsskada kallas ”bälteskännetecken-syndrom”.

Hur länge har bältessyndromet varit känt?

Som började beskrivas på 1960-talet beskrevs bältessyndromet för första gången kort efter en ökad användning av säkerhetsbälten hos förare och passagerare i framsätet. Som nämnts ovan är den triad av skador som det hänvisar till blåmärken på bukväggen, intraabdominella skador och skador på ländryggen. Syndromet beskrevs ursprungligen hos vuxna, men när säkerhetsbälten (särskilt höftbälten) infördes i bilars baksäten under 1980- och 1990-talen noterades i en ökande mängd litteratur att syndromet förekommer hos barn.

Varför uppstår detta skademönster?

Säkerhetsbälten förebygger skador generellt sett på flera sätt:

1. De förhindrar att den åkande kastas ut ur fordonet – vilket är förknippat med större skador
2. De bidrar till att bromsa den åkande under en viss tid (i stället för den plötsliga bromsning som uppstår när den åkande träffar vindrutan eller ett annat föremål).
3. De är utformade för att fördela krafterna över ett stort område av det beniga skelettet (nyckelbenet, bröstbenet, höftbenskammarna) snarare än över mjuka vävnader.

Säkerhetsbältenas höftkomponent – även om den är utformad för att sitta över den främre övre höftbenskammen – kan dock lätt röra sig uppåt på buken eller till och med på den nedre delen av bröstkorgen vid en krock. Snabb retardation leder sedan till att barnet hyperflexerar sin bål över bältet, vilket leder till kompression av bukinnehållet, med flexions- och dragkrafter som vanligtvis verkar på ländryggen.

Vad är patofysiologin?

Skador uppstår på det intraabdominella innehållet, t.ex. mesenteriet och tarmen, på grund av skjuv- och kompressionskrafter som verkar på de mjuka vävnaderna. Skador på dessa strukturer kan vara små och därmed omöjliga att upptäcka på tidig datortomografi. Skadan på ryggraden beror på hyperflexion av ryggraden. När den effektiva knutpunkten för denna hyperflexion ligger framför ryggraden uppstår en distraktionsskada över alla tre pelarna, vilket leder till att de inte klarar av spänningen (dvs. att de dras isär). När den effektiva knutpunkten ligger bakom kotkroppens främre kant kan man se en kombination av främre kompressionsskador och bakre distraktionsskador.

Varför är barn fortfarande i riskzonen?

I moderna bilar har ”höftbälten” (2-punktsbälten) ersatts med ”höft- och axelbälten” (3-punktsbälten). Även om höft- och axelbälten minskar risken för bältessyndromet förhindrar de det inte helt och hållet, och barn är fortfarande i riskzonen av flera anledningar.

För det första kan barn, om de placeras felaktigt i ett bälte för vuxna, tycka att axeldelen sitter obekvämt över deras nacke. De frestas då att åka med bältets axeldel under armen eller bakom ryggen, vilket i praktiken omvandlar trepunktsbältet till ett tvåpunktsbälte. Barnens tendens att röra sig framåt i bilsätet så att deras knän naturligt kan böja sig över säteskanten förvärrar dålig passform genom att de får en ”slokig” faktor.

För det andra har det omogna bäckenet en sämre utvecklad främre övre iliacal ryggrad. Detta gör det lättare för bältets höftkomponent att röra sig upp över barnens buk. Vidare har barnens bukar tunnare muskler och subkutan vävnad än vuxna, vilket ger ett sämre skydd för deras intraabdominella organ.

För det tredje bidrar kombinationen av ökad huvudstorlek (vilket leder till större böjning runt bältet) och barnens mindre AP-diameter (vilket leder till kortare avstånd över vilket retardationskraften appliceras) till allvarlighetsgraden av skadan, vilket leder till sekundär kompression av de intraabdominella organen mellan säkerhetsbältet och ryggraden.

Hur man hanterar barn med ”bältesmärke”

Närvaron av bältesmärket identifierar barn med en ökad risk för både intraabdominella skador och ryggradsskador. Under den primära undersökningen är den främsta angelägenheten att identifiera och hantera livshotande situationer. Det välmående barnet med bältestecken och ömhet i buken bör starkt övervägas att genomgå en datortomografi av buken. Det välmående barnet med ett bältesmärke men utan ömhet i buken löper fortfarande en ökad risk för intraabdominella skador jämfört med ett barn utan bältesmärke. Det saknas bevis för hur man bäst hanterar dessa patienter, men den icke-triviala andelen som kräver ingrepp (2 %) tyder på att man bör använda sig av observation och serieundersökningar för att upptäcka tecken på intraabdominella skador.

Väljda referenser

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA., Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Samband mellan ”säkerhetsbältestecknet” och intraabdominella skador hos barn med trubbigt torsotrauma. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. Bältesyndromet. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Användning av säkerhetsbälte och mönster av skador på centrala nervsystemet hos barn. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lapbels. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. Skötbältet