Skivepitelcancer (SCC, SqCC) – klassificering, symtom och behandling

Bild: ”På den här bilden syns de intercellulära broarna (tonofilamenter) som förbinder skivepitelcellerna mycket väl. Förekomsten av dessa strukturer samt keratinisering är egenskaper som behövs för att ställa diagnosen skivepitelcancer på ljusmikroskopisk nivå.” av Yale Rosen från USA, uppladdad av CFCF. Licens: CC BY-SA 2.0

Definition och epidemiologi av skivepitelcancer

Kutan skivepitelcancer är en icke-melanom hudcancer som uppstår från suprabasala epidermala keratinocyter.

Non-melanom hudcancer är de vanligaste typerna av hudcancer som drabbar människor. SCC är den näst vanligaste icke-melanom hudcancern efter basalcellscancer. Den ses oftast i solexponerade områden hos personer över 40 år. Vita män drabbas oftare av denna cancer; SCC är dock den vanligaste hudcancern hos patienter med mörkare hudtyper.

Klassificering av skivepitelcancer

Precursorlesioner

Bild: ”Det är en av de mest kända sjukdomarna i världen. Licens: CC BY-SA 2.0

• Aktinisk keratos (AK)
• SCC in situ (Bowens sjukdom)

Direkt exponering för solen

• SCCI (invasiv SCC)
• Klarcellig SCC
• Spindelcellig SCC
• SCC med enstaka-cellinfiltrat

Inte relaterat till solexponering

• De novo SCC
• Verrucous carcinoma
• LELCS (lymfoepiteliom-like carcinoma of the skin)

Etiologi och patogenes av skivepitelcancer

SCC är förknippat med både förvärvade och genetiska riskfaktorer.

Predisponerande faktorer

Precursorlesioner

De flesta SCC utvecklas från precursorlesioner – AK eller Bowens sjukdom.

UV-exponering

• Dominant riskfaktor
• Linjärt samband mellan UV-exponering och SCC-incidens
• Incidensen av SCC fördubblas för varje 8-års intervall.10 graders minskning av latitud
• Högsta incidensen vid ekvatorn

Ioniserande strålning

Patienter som är känsliga för solbränna löper större risk att utveckla SCC.

Miljökarcinogener

• Andra än antramin och 3-metylkolantren ger kemiska karcinogener generellt sett upphov till fler SCC än BCC
• Alkohol och rökning är förknippade med SCC i munhålan

Chronisk immunosuppression

• Patienter som står på långvarig kortikosteroid, azothioprin eller ciklosporinbehandling visat sig vara mottagliga för SCC
• En 18-faldig ökning hos patienter med njurtransplantation
• Mer aggressivt beteende hos patienter med HIV, leukemi, lymfom

Humant papillomvirus

• Verruca pus carcinoma är associerat med många varianter av HPV
• SCC i huvudet, halsen och den periunguala regionen är associerat med HPV

Thermiska faktorer

Kronisk värmeexponering är också en riskfaktor.

Ar och underliggande sjukdomar

• Associerat med brännskador och kronisk infektion
• Vaccinationsärr är mer associerade med BCC än SCC

Genodermatoser

• En mängd ärftliga sjukdomar predisponerar för SCC
• Xeroderma pigmentosum, En dystrofisk form av epidermolysis bullosa, epidermodysplasia verruciformis, och okulokutan albinism

Molekylära aspekter

Genetiska förändringar

• Kromosomala deletioner i kromosomerna 3,7,9,11
• Involvering av p53-tumörsupprimeringsgener

Involvering av p53-gener

• Apoptos av keratinocyter med UV-skador regleras av p53-tumörsupprimeringsgener, som är ett försvar mot malign omvandling
• Förlust av funktion hos p53 leder till ökad resistens mot apoptos hos UV-skadade celler; de prolifererar och överlever bättre – vilket ökar risken för SCC

Andra apoptotiska regulatorer

• Bcl-2-hämning i vulvära SCC
• Bcl-XL i tumörinvasion och metastasering
• Bax i SCC tunga

Kliniska manifestationer av skivepitelcancer

Utveckling från prekursorförändringar

Bild: ”Aktiniska keratoser är precancerösa lesioner som är vanliga på solexponerade områden av huden. De kan anta många olika utseenden, men den här bilden visar en mycket vanlig presentation av AKs på ett skalligt huvud.” by Future FamDoc – Own work. Licens: CC BY-SA 4.0

Aktinisk keratos

• Multipla lesioner
• Punkter till över 2 cm i storlek
• Ill-definierade gränser
• Rå grynig textur

Bowens sjukdom

• Isolerade lesioner
• Variabel storlek
• Skarpt avgränsade lesioner
• Nej pruritiska skållande papler eller plack

Uppkomst av ömhet, induration, erosion, ökad fjällning eller ökad diameter tyder på utveckling till SCC.

Morfologier av SCC

SCC kan visa sig på många olika sätt. Den vanligaste presentationen är en fast, erytematös, keratotisk plack eller papel; sår, tjocka kutana horn eller moduler kan dock förekomma.

I periungualt läge är abscess- eller verrucös form av SCC vanligare. När tumören successivt invaderar förlorar den sin fria karaktär och fixerar sig till den underliggande vävnaden. I huvud- och halsregionen indikerar förstorade lymfkörtlar tumörmetastaser.

Utomatiska presentationsplatser inkluderar munhålan (involverar gommen och tungan) och oftare underläppen, samt genitalregionen (vanligaste platsen är de främre stora blygdläpparna i vulvan).

Keratoacanthoma är en klinisk subtyp av SCC. Vanligtvis löser det sig spontant, men det kan också vara lokalt aggressivt och destruktivt. Kännetecknande är dess snabba tillväxt, över flera centimeter på några veckor följt av spontan upplösning under en period av månader. Den vanliga presentationen för detta är en äldre patient som presenterar en stor, slät, kupolformad verrucös lesion med en central keratotisk krater på extremiteterna.

Undersökningar för skivepitelcancer

Biopsi

Diagnosen av SCC ställs alltid med en biopsi. I förhöjda lesioner utförs en stansbiopsi, medan en ytlig rakteknik är tillräcklig i platta lesioner eller lesioner med minimal förhöjning (mindre än 1 mm) eftersom den minimerar sårstorlek och ärrbildning.

Biopsidjupet bör vara tillräckligt för att skilja mellan in situ-karcinom och invasivt SCC.

Vad kan man förvänta sig i den histopatologiska rapporten?

• Kännetecknet för SCC är atypiska keratinocyter som sträcker sig bortom basalmembranet och in i dermis
• Bristen på förbindelse mellan epidermis och tumörceller tyder på metastaserande SCC
• Klisker till underliggande etiologi, till exempel ärrvävnad, tyder på recidiverande SCC, medan solelastos och keratinocytatypi tyder på aktiniskt härledd SCC. Dessa ledtrådar har viktiga implikationer för behandling och prognos

Differentiell diagnos

• Bowens sjukdom kan ha ett eksematöst utseende och kan till en början misstas för eksem, psoriasis eller lichen simplex. Vid Bowens sjukdom är lesionerna inte pruritiska
• För verrucösa lesioner – vårtor, seborroisk keratos, AK, kromomykos, metastaserande SCC, Merkelcellscancer
• För ulcerösa lesioner – trauma, BCC, herpesvirusinfektion
• För pigmenterade lesioner – melanom

Hantering av skivepitelcancer

Valet av den bästa behandlingsmodaliteten för skivepitelcancer baseras på en bedömning av riskfaktorer för återfall och metastasering.

Non-excisionella ablativa tekniker

Bild: ”Här visas en närbild av kirurgernas händer i en operationssal med en ”ljusstråle” som rör sig längs fiberoptik för fotodynamisk terapi.” Licens: Licens: Public Domain

• Elektrodesickering och curettage
• Kryoterapi med flytande kväve
• Koldioxidlaser
• Intralesional kemoterapi
• Fotodynamisk terapi
• Superficiell teknik
• Inte tillåta histologisk marginalkontroll
• Status: Används endast för in -situ-sjukdom, under särskilda omständigheter. Olämpligt för invasiva SCC

Kirurgiska tekniker

Konventionell kirurgisk excision:

• Behandling av förstahandsval för primära SCC
• Rekommenderade marginaler – 4 mm för lågrisklesioner med ett djup mindre än 2 mm

Mohs mikroskopiskt kontrollerad kirurgi (MMCS):

• Gör minimal vävnadsdestruktion
• Indikationer för MMCS
  • Historia av strålning på platsen
  • Involvering av nerv, muskel eller ben
  • Immunosuppression
  • återkommande tumör
  • Infiltrativ SCC
  • Viktiga vävnadsbevarande platser (läppen, ögonlocket, nässpetsen, örat, genitalier)
  • Verrucous carcinoma

Bestrålning

• Används vid ytligt invasiva till måttligt riskfyllda lesioner, särskilt vid lesioner i den yttre hörselgången
• Som adjuvant behandling:
  • Till excisionskirurgi vid kvarstående mikroskopisk sjukdom
  • Perineural SCC
• Som profylax mot metastaserande sjukdom

Förebyggande av skivepitelcancer

Patienter som har en tidigare historia av icke-melanom hudcancer eller som har någon av de predisponerande faktorerna som nämns ovan måste få regelbundna fullständiga hudundersökningar.

Solskydd

Dessa åtgärder omfattar regelbunden applicering av solskyddsmedel, lämpliga kläder, solglasögon och undvikande av exponering för solen under högsäsong.

Bearbetning av prekursoriska lesioner

En mängd olika behandlingsalternativ är tillgängliga för hantering av AK. Medan isolerade lesioner kan behandlas med kryoterapi med flytande kväve, behandlas multipla lesioner med en kur med 5-fluorouracil.

Andra förebyggande åtgärder

• Användning av kondomer och vaccination för att förhindra överföring av HPV
• Minskad alkoholkonsumtion
• Rökstopp
• Användning av lågdosretinoider och interferoner som systemiska kemopreventiva medel, till exempel, Accutane
• Användning av lokala DNA-reparationsenzymer i liposomer
• Användning av lokala immunmodifierande medel som stimulerar den kutana immuniteten mot döda maligna celler

>