Abstract
Bakgrund och mål. Fibroider är relaterade till infertilitet. Fibroid pseudokapsel är ett neurovaskulärt buntband som omger leiomyomerna rikt på neurofibrer som är involverade i myometriens biologi. Författarna utvärderade, genom en fall-kontrollstudie, tjockleken på fibroid pseudokapsel (FP) med hjälp av ultraljud (US) och de histologiska mätningarna, beroende på var i livmodern fibroiderna finns. Metoder. 137 konsekutiva patienter som genomgick hysterektomi för myom i livmodern deltog och 200 myom utvärderades. Före operationen genomgick patienterna en ultraljudsundersökning (US) för att utvärdera antalet, storleken och placeringen av fibroiderna. Efter operationen mättes och utvärderades proverna av myom-pseudokapsel-myometrium av en enda expertpatolog. Både amerikanska och histologiska data samlades in och analyserades statistiskt. Resultat. Våra resultat bekräftar den relevanta skillnaden i FP-tjocklek, särskilt representerad under endometriet för submukösa LM. FP nära endometriehålan var betydligt tjockare än de för både intramurala fibroider och subserösa fibroider mätt med US (P=0,0001) och histologi (P=0,0001). Ett tydligt gränsvärde på 2 mm (P=0,0001) fanns mellan endometriala FP och alla andra FP för både US- och histologimätningar. Slutsats. Tjockleken på FP är betydligt högre nära endometriehålan jämfört med tjockleken på både intramurala och subserösa LMs, vilket tyder på en potentiell roll antingen för fertilitet eller för myometriell läkning.
1. Introduktion
Uterusfibroider eller leiomyom (LM) är den vanligaste indikationen i världen för hysterektomi . Även om de flesta kvinnor med fibroider är asymtomatiska kan LMs orsaka onormal livmoderblödning, bäckensmärta och reproduktiv dysfunktion . Det är svårt att bedöma den korrekta förekomsten av LM i livmodern eftersom den ökar med stigande ålder. De kan förekomma hos mer än 30 % av patienterna i åldern 40-60 år . I dag utgör LM i livmodern inte bara ett problem för kvinnors hälsa utan också en tung ekonomisk börda. Det har uppskattats att de amerikanska samhällskostnaderna för LM i livmodern, i form av vårdkostnader, negativa förlossningsresultat och förlorade arbetstimmar, är högre än för äggstocks-, bröst- och tjocktarmscancer . Under det senaste decenniet har flera farmakologiska och kirurgiska behandlingar föreslagits för en konservativ behandling av LM i livmodern .
För att bevara fertiliteten bör en konservativ behandling föreslås för kvinnor som vill bli gravida, särskilt hos de yngre patienter som vill genomgå assisterad reproduktionsteknik (ART). Det råder allmän enighet om att submucosala LM påverkar fertiliteten negativt, jämfört med kvinnor utan myom. I en nyligen genomförd genomgång rapporterades att intramurala LM över en viss storlek (>4 cm), även utan hålrumsdistorsion, också kan påverka fertiliteten negativt och att närvaron av subserosala LM har liten eller ingen effekt på fertiliteten .
Närvaro av subserosala LM har dock en del studier rapporterat motsägelsefulla resultat och en stor del av uppgifterna visar att det inte finns några skillnader i utfallet oavsett storleken på fibroiderna. Vimercati et al. bekräftade att patienter med fibroider >4 cm krävde ett ökat antal cykler för att få en pågående graviditet, jämfört med de andra grupperna. Oliveira et al. drog däremot slutsatsen att patienter med subserosala eller intramurala fibroider < 4 cm hade IVF-ICSI-resultat (graviditets-, implantations- och abortfrekvens) som liknade dem hos kontroller och kvinnor med intramurala fibroider > 4 cm.0 cm hade lägre graviditetsfrekvens än patienter med intramurala fibroider ≤ 4,0 cm i diameter.
Yan et al. visade att kvinnor med intramurala fibroider med den största diametern < 2,85 cm eller summan av rapporterade diametrar < 2,95 cm hade en signifikant högre förlossningsfrekvens än patienter med större fibroider. En signifikant negativ effekt på förlossningsfrekvensen noterades när intramurala fibroider med den största diametern större än 2,85 cm beaktades, jämfört med matchade kontroller utan fibroider. Även om fibroider som inte är hålrumsförvridande inte påverkar resultaten av IVF/ICSI, försämrar intramurala fibroider som är större än 2,85 cm signifikant förlossningsfrekvensen hos patienter som genomgår IVF/ICSI. Å andra sidan rapporterade Savarelos et al. att kvinnor med intrakavitär distorsion och som genomgick myomektomi signifikant minskade sina abortfrekvenser i mitten av trimestern i efterföljande graviditeter från 21,7 till 0 % (P< 0,01). Detta resultat har översatts till en ökning av antalet levande födslar från 23,3 till 52,0 % (P< 0,05). Omvänt bekräftade Yarali et al. att implantation och kliniska graviditetsfrekvenser var likartade på intramurala och subserösa fibroider (som inte förvrängde livmoderhålan). Horcajadas et al. avslutade sin studie med att det inte fanns någon korrelation mellan implantation och missfall med leiomyomernas antal och storlek, även om studiens fokus ligger på genuttrycket och inte på en jämförande studie mellan positionen, storleken och antalet fibroider.
För att försöka förstå korrelationen mellan LM:s och fertilitet, har vissa författare djupgående studerat LM:s anatomiska och biologiska struktur, för att kunna utveckla ännu mer konservativa och effektiva behandlingar . Genom studierna av LM:s anatomi framkom den neuroendokrina och biologiska betydelsen av fibroidpseudokapseln (FP), ett slags neurovaskulärt buntband som omger LM, för myometriens fysiologi. Flera studier har belyst en ny endokrin funktion hos en sådan struktur, som kan ha en potentiell roll i livmoderns läkning och fertilitet, särskilt efter myomektomi . Nyligen har det spekulerats i att FP inte har ett tumörartat ursprung, utan snarare är en skyddande struktur från den friska myometrialvävnaden som skulle kunna förbättra de regenerativa mekanismerna .
FP är en välkänd anatomisk enhet som kan utvärderas sonografiskt och histologiskt . I en tidigare preliminär rapport undersökte författarna pseudokapselns tjocklek beroende på LM:s uterina läge och upptäckte en hög överensstämmelse mellan ultraljudet (US) och den histologiska mätningen. Trots detta var FP betydligt tjockare över de submukösa myomerna jämfört med dem från både intramurala och subserösa LM, vilket tyder på en potentiell roll i läkningsmekanismen. Begränsningarna i en sådan undersökning gällde ett begränsat antal patienter. Därför var syftet med denna prospektiva fall-kontrollstudie med en enda kirurg att validera de resultat som togs upp i den tidigare rapporten och att bedöma upprepningsbarheten av mätteknikerna i en stor kohort av patienter.
2. Material och metoder
Från 2009 till 2015 genomförde författarna en prospektiv studie i ett enda centrum som genomfördes på ett italienskt anknutet universitetssjukhus i en kohort av patienter som drabbats av myomier och som planerats för hysterektomi. Alla utvalda patienter gav sitt samtycke till att delta i forskningen samt att opereras. Studiens utformning godkändes av IRB. Alla förfaranden var förenliga med riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen om experiment på människor. Alla inskrivna patienter klagade över symtom relaterade till fibromer, såsom kraftiga menstruationsblödningar och bäckensmärtor. Den kirurgiska behandlingen var kliniskt indicerad och patientens vård förändrades inte av deltagandet i denna studie.
Ett skriftligt, informerat och undertecknat samtycke till hysterektomi undertecknades av alla patienter. Fall av endometriehyperplasi, livmoderpolyper, cervikal intraepitelial neoplasi, livmoder- eller livmoderhalscancer, bekräftad eller misstänkt primär adnexal patologi, adenomyom eller adenomyos uteslöts från den här studien.
Fibroider uteslöts från den statistiska analysen om de hade kartlagts som intraligamentära och/eller i den isthmisk-cervikala regionen, samt pedunkulerade.
För operation genomgick patienterna en ultraljudsundersökning under de första 10 dagarna av menstruationscykeln för att utvärdera antalet, storleken och placeringen av fibroider enligt LMs subklassificeringssystem från International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), med följande klassificering: Grupp 1: FIGO-klasserna 1&2, Grupp 2: FIGO-klasserna 1&2, Grupp 2: FIGO-klasserna 1&2: FIGO-klasserna 3&4 och grupp 3: FIGO-klasserna 5&6 .
För varje myom mättes dessutom pseudokapseltjockleken (den vita ringen som omger myomet) enligt de metoder som beskrivs i den tidigare rapporten .
US-undersökningen och mätningarna utfördes av en enda US-expert (A.T.). Följande US-system, ett Logic 7 Pro US-system (GE-Kretz, Zipf, Österrike) eller ett Voluson 730 US-system (GE-Kretz, Zipf, Österrike) utrustat med en transvaginal transducer på 3,8 till 5,2 MHz, användes. Båda maskinerna avgjordes av tillverkaren Industries med en medelhög kvalitet, med en standard US-inställning av doppler och gråskala.
Hysterektomierna utfördes både i laparoskopisk eller laparotomisk inställning under de första tio dagarna av menstruationscykeln. Efter operationen mättes och utvärderades proverna av myom-pseudokapsel-myometrium av en enda expertpatolog (M.P.), blindad för patienternas uppgifter. Den patologiska analysen utfördes enligt samma metod som beskrevs i den tidigare rapporten . Därefter samlades både amerikanska och histologiska data in och skickades för statistisk analys till en medlem av detta internationella forskningsteam, därefter analyserades alla resultat och manuskriptet skrevs av tre medlemmar av detta team.
3. Statistisk analys
FP-mätningar har testats för normalfördelning med hjälp av Q-Q-plottar. Båda LM-tjocklekarna, mätt med US och histologi, analyserades med envägs ANOVA-test. P-värde <0,05 betraktades som statistiskt signifikant. Genom att utvidga ANOVA-metoden använde vi varje par Students T-test (<0,05, alla par Tukey-Kramer-test (<0,05) jämförelse med Best Hsus MCB (<0,05) och Dunnetts (<0,05). Utforskande analys utfördes med partition med tre uppdelningar, eftersom det inte fanns någon tidigare modell. Pearsons korrelation användes för att ta reda på om det finns en positiv korrelation mellan de två mätningarna, eftersom data är normalfördelade (Q-Q-plottar syns inte). Area under kurvan utfördes med ROC-kurvor. Analyserna genomfördes med Statistical Package JMP 9 (SAS) och SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Resultat
Etthundratrettiosju konsekutiva patienter som genomgick hysterektomi för LMs ingick i denna studie. Normal fördelning observerades i de tre FIGO-klassificeringsgrupperna. De totala enukleerade LMs var 200: 62 fibroider i FIGO-klasserna 1&2, 73 i FIGO-klasserna 2&3 och 65 i FIGO-klasserna 5&6.
FPs nära endometrialhålan var betydligt (P=0.0001) tjockare än de i både intramurala och subserösa LMs mätt med US ( versus och mm) respektive histologi ( versus och mm).
Signifikant skillnad observerades mellan de tre grupperna, för båda mätningarna, med hjälp av alla tester som nämnts ovan (figur 1(a) och 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Vid explorativ analys hittades ett tydligt gränsvärde vid 2 mm (P=0,0001) mellan FP nära endometriet och alla andra FP för antingen US- eller histologimätningar. Arean under kurvan var 0,949 för US och 0,953 för histologi för fibroider i endometriehålan (figur 2).
Korrelationen mellan ultraljuds- och histologimätningar var nära 1, vilket tyder på att ultraljuds- och histologimätningar är positivt korrelerade (0,954 P=0,000) (Pearsons korrelation).
5. Diskussion
Författarna har funnit att FP-tjockleken var signifikant annorlunda beroende på LMs livmoderposition. FP i de submukösa LMs verkar betydligt tjockare i jämförelse med FP i både intramurala och subserösa LMs. Dessa egenskaper hos FP beroende på deras lokalisering observerades både i preoperativ US och i de histologiska undersökningarna och US och histologiska mätningar var starkt korrelerade. En stor styrka i denna studie jämfört med den tidigare är den stora kohort av involverade patienter.
Submucosala fibroider har en statistiskt signifikant negativ effekt på den kliniska graviditetsfrekvensen enligt en metaanalys av 13 studier ; studien visade också en mindre omfattning av intramurala fibroider på den kliniska graviditetsfrekvensen. När det gäller förlossningsfrekvensen visade submucosala och intramurala fibroider en negativ inverkan. Däremot visade subserosala myom ingen effekt på kliniska graviditetsfrekvenser och förlossningsfrekvenser.
En metaanalys av Pritts et al. visade att fibroider i allmänhet är kopplade till en statistiskt signifikant minskning av fertiliteten när det gäller kliniska graviditets- och förlossningsfrekvenser och samtidigt en ökning av antalet missfall. De submucosala fibroiderna har den största negativa statistiska korrelationen på kliniska graviditetsfrekvenser, så intramurala fibroider resulterade i signifikant lägre födelsefrekvenser och högre abortfrekvenser.
Pritts et al. drog slutsatsen att både patienter med submucosala och intramurala fibroider har sämre reproduktiva resultat jämfört med patienter utan fibroider.
Därmed är submucosala och intramurala LM mer involverade för sterilitets- och infertilitetsfall på grund av förändring av livmoderhålan och kontraktilitet, medan subserosala fibroider inte tycks generera några uppenbara fertilitetsproblem.
Dessa kirurgiska slutsatser stod i konflikt med studier som fokuserade på endometriell mottaglighet hos livmodern med submucosala fibroider, och som visade att kirurgiskt avlägsnande av intramurala fibroider inte medförde någon förbättring av resultaten. Rackow et al. rapporterade att markörer för endometrial receptivitet minskar signifikant i submucosala fibroider, medan detsamma är uppenbart för intramurala fibroider , särskilt för HOXA10-genen. Efter intramurala myomektomier observerade Unlu et al. en statistiskt signifikant ökning av dessa receptivitetsmarkörer, men tyvärr observerade de inte en sådan effekt vid submucosala myomektomier. Sammantaget finns endast dessa två studier om endometriell receptivitet och myomektomi. Även om bevisen fortfarande är minimala, antar vi att en faktor som bidrar till förbättrade implantatfrekvenser efter avlägsnande av intramurala och submukosala fibromer är förbättringen av implantatprofilen. Även om bevarandet av pseudokapseln inte ger några tidiga postoperativa komplikationer och goda fertilitetssiffror, måste nya studier utföras om betydelsen av bevarandet av fibroidernas pseudokapsel och om implantationskännetecknen.
Från den andra sidan har många andra teorier hittills utvecklats för att förbättra fertilitetssiffrorna efter submukosal myomektomi. Horne et al. gick igenom teorin, som den mekaniska distorsionen av endometriehålan, störningen av den junktionella zonen inom myometrialskiktet, den förändrade vaskulaturen på grund av det onormala uttrycket av angiogena faktorer, de inflammationsmedierade förändringarna i endometriet och, som sista nyhet, förändringen av de endometriala receptivitetsfaktorerna.
Med tanke på ovanstående kirurgiska bevis kunde vi korrelera FP:s större tjocklek i de submukösa och sedan i de intramurala LM:erna. Bland de möjliga teorier som har föreslagits för att förklara hur fibromer kan försämra fertiliteten , även om vi inte har någon tydlig förklaring till varför det finns en ökad tjocklek i LMs i submukösa och intramurala LMs, måste vi ta hänsyn till detta bevis och studera det vidare.
Våra teorier som formulerats om pseudokapselns tjocklek potentiella påverkan i fertilitet för framtida undersökningar överväger mekaniska orsaker och skillnader i genetiska uttryckskomponenter.
Pseudokapseln som omger fibroider består av komprimerad myometrium som innehåller nerver och blodkärl som fortsätter in i intilliggande myometrium . Uterusstroma kanske inte tillåter utveckling av intramural pseudokapsel som i fibroider nära endometriehålan. Dessutom är en av de mest frekvent observerade histologiska förändringarna i endometriet kring submukösa LM en körtelatrofi och ulceration, som även påverkar den proximala och distala delen av endometriet över LM. Det är möjligt att den tjockaste FP i de submukösa LM:erna kommer att vara inblandad i de endometriella förändringar som konsekvent kommer att minska den kvinnliga fertiliteten. FP-tillväxten i submukösa LMs kan minska och negativt påverka det överliggande endometriet, som blir atrofiskt. Vad som inte är klart är om en ökning av FP:s tjocklek också skulle öka mängden normal kvot av neuroendokrina fibrer. Normalt visade både protein genprodukt 9.5 (PGP9.5) och oxytocin inga signifikanta skillnader i täthet mellan FP och intilliggande normal myometrium, oberoende av fibrodens placering i livmodern. De neuroendokrina PGP9.5 immunoreaktiva nervfibrerna kan vara involverade i patofysiologin hos LM i livmodern och påverka muskelkontraktilitet, livmoderperistaltik och muskulär läkning.
Från den andra sidan uppvisar pseudokapselns kärlsystem en oordning i den vaskulära arkitekturen med avsaknad av parallellitet mellan kärlen och varierande intervaskulära avstånd. Den olika tätheten av kärl per utrymme tyder på en onormal vaskulär förgrening av pseudokapseln och vissa kärlväggar utan avbrott tyder på kärlens tortuositet. Det fanns kärlrum som inte kommunicerade med andra kärl (”cul-de-sac”-kärl). Alla tidigare uppgifter visar de geometriska egenskaperna hos kärlen i maligna neoplasier. Från andra sidan uttrycks skillnader i den genetiska profilen mellan fibroider och intilliggande endometrium. Uttrycket av angiogenesens främjare är reducerat jämfört med myometrium medan föregångaren till angiogeneshämmare har ett reducerat uttryck i förhållande till endometrium. Detta förklarar den minskade mikrovaskulära tätheten i fibroider jämfört med endometrium. Det är uppenbart att en utökad mikroarrayanalys mellan fibroider med olika lokalisering, dess pseudokapslar och intilliggande endometrium måste utföras. Pseudokapslar på olika platser måste undersökas som olika vävnader. Med tanke på de aktuella uppgifterna är pseudokapselns angiogenes ökad, till och med mer än närliggande myometrium . Utifrån dessa uppgifter är detta påbjudet från myometrium men inte från fibroiden, medan MED12-sekvensresultaten mellan pseudokapseln och fibroiden tyder på att pseudokapselns ursprung inte är tumörartat . Dessutom bör solitära och multipla tumörer analyseras i olika uppsättningar, eftersom multipla fibroider har sitt ursprung i MED-12-associerade mekanismer medan detta inte är fallet för solitära .
För FP:s betydelse för myometriets muskelfysiologi kan den kirurgiska behandlingen vid submucösa LM:s vara olämplig när det gäller att skona FP, för att rädda LM:s neurovaskulära bunt. Med tanke på att FP bör bevaras vid myomektomi kan den klassiska hysteroskopiska skivningen i samband med myometrium inte garantera en ”myometrial sparing”-metod och därmed integriteten hos dess pseudokapsel. Nyligen rapporterades att hysteroskopisk myomektomi med ”kall slinga” är ett säkert och effektivt förfarande för avlägsnande av submukösa myomerer med intramural utveckling. Denna teknik gör det möjligt att identifiera och skona FP (figur 3) och det omgivande friska myometriet mekaniskt, genom att skära av FP:s bindningsbroar som förankrar LM i myometriet, utan användning av elektricitet . I en retrospektiv analys av en stor kohort av patienter som genomgått kall loop-myomektomi rapporterade Mazzon et al. en postoperativ synechiafrekvens på 4,29 %, varav 3,94 var lätta synechier som avlägsnades med spetsen på hysteroskopet under uppföljningshysteroskopin, 2 månader efter operationen. Författarna rapporterade att bevarandet av FP och myometrial integritet var förknippat med mycket få kirurgiska komplikationer och med förbättrad läkning, minskad risk för uterusruptur samt god fertilitet och goda förlossningsresultat .
När det gäller intramurala LM har det redan publicerats studier som understryker vikten av intrakapsulär teknik för att bevara myometriumintegriteten under enukleation av LM och skona pseudokapseln (figur 4) . Mot bakgrund av studiens resultat och tidigare rapporter bekräftade författarna att FP alltid bör bevaras, så mycket som möjligt, under myomektomin, för att få en bättre myometrial cicatrization och ett bättre resultat när det gäller successiv fertilitet .
6. Slutsatser
Med tanke på det ökande intresset för LM och deras konsekvenser för fertiliteten skulle FP-utvärderingen kunna öppna nya perspektiv inom den kliniska forskningen och behandlingen av myom i livmodern, på grund av dess neuroendokrina och biologiska roll på myometriet och på den postkirurgiska läkningen av myometriet. Våra resultat bekräftar den relevanta skillnaden i FP-tjocklek, särskilt förtjockad under endometriet för submukösa LM. Eftersom submukösa LMs vetenskapligt sett i stor utsträckning beskrivs som orsak till sterilitet och infertilitet, bör FP undersökas mer för att se om det är viktigt att bevara det för att förbättra fertiliteten, även i samband med läkning efter myomektomi och för att undvika intrauterin vidhäftning. Framtida studier bör inriktas på korrelationen mellan LMs volym och FP:s tjocklek, dess mängd neurofibrer och dess roll för medicinska, kirurgiska och fertilitetsmässiga resultat.
Intressekonflikter
Författarna intygar att det inte finns några faktiska eller potentiella intressekonflikter i samband med denna artikel och de avslöjar alla ekonomiska intressen eller kopplingar, direkta eller indirekta, eller andra situationer som kan ge upphov till frågan om partiskhet i det arbete som rapporteras eller de slutsatser, implikationer eller åsikter som anges, inklusive relevanta kommersiella eller andra finansieringskällor för de enskilda författarna eller för de associerade avdelningarna eller organisationerna, personliga relationer eller direkt akademisk konkurrens.