Svindel och multipel skleros (MS)

Timothy C. Hain, MD- Sidan senast ändrad: Många personer med yrsel är mycket oroliga för att ha MS, men i praktiken är det mycket ovanligt att diagnostisera MS hos en person med yrsel eller ostadighet. Anledningen till detta är att MS är en ovanlig sjukdom, mycket mindre vanlig än inneröresjukdomar som BPPV eller vanliga neurologiska sjukdomar som migrän.

Å andra sidan kan MS ibland vara en förödande neurologisk sjukdom, och behandlingar blir gradvis tillgängliga. Tanken är alltså att även om MS är ovanligt är det värt att leta lite mer efter MS än mer godartade sjukdomar, eller lika förödande sjukdomar där det inte finns någon effektiv behandling (t.ex. PSP).

Det kanske största problemet med diagnosen MS är att det är vanligt att man förväxlar en MRT med många lesioner i den vita substansen med MS. För att ha MS måste man ha objektiva tecken på MS. Mer om detta finns på den här sidan om lesioner i vit substans vid migrän, som är massivt vanligare än MS, och som ofta har massor av lesioner i vit substans också.

Typiska presentationer

Patienter med MS presenterar sig i allmänhet INTE med yrsel eller hörselnedsättning, utan i samband med vår specialistklinik för yrsel är det mycket vanligare att de presenterar sig med ett cerebellärt syndrom. Liksom alla yrvakna patienter är de ostadiga vid tandem-Romberg-testning. Dessutom finns det i allmänhet specifika okulomotoriska fynd, t.ex. internukleär oftalmoplegi (se figuren nedan), extrem försämring av smooth pursuit, reboundnystagmus och okulär dysmetri. Utan objektiva tecken på skador i CNS kan man faktiskt inte ställa diagnosen MS.

Den allmänna neurologiska undersökningen är särskilt viktig vid MS, till skillnad från andra typer av yrsel, eftersom man letar efter flera neurologiska lesioner. Reflexasymmetri, uppåtgående tår (Babinski-tecken), unilaterala sensoriska störningar, spasticitet och tecken på optikusneurit (blek skiva eller Marcus-Gunn-pupill) är vanliga.

Diagnostisk testning för MS hos personer med yrsel eller ataxi som främsta symtom.

Det är i allmänhet lätt att screena för MS, eftersom MRT-skanning liksom den allmänna neurologiska undersökningen är mycket känslig för MS. Man letar efter multipla lesioner i den vita substansen som är separerade i tid och rum. På MRT, när det finns ”otaliga” lesioner i den vita substansen, utspridda i hela hjärnan och ryggmärgen, är MS möjligt (se MRT nedan). Med detta sagt är det viktigt att betona att en MRT som visar flera lesioner i den vita substansen inte är likvärdigt med MS (Brownlee et al, 2018). Migrän är en mycket vanlig sjukdom som kan ha många lesioner i den vita substansen. Vid migrän finns inga objektiva neurologiska fynd, och ryggmärgsprovet är också normalt. Det finns betydligt fler personer med lesioner i den vita substansen på grund av migrän än på grund av MS, eftersom cirka 14 % av hela befolkningen har migrän — dvs. 1/7 personer. Detta överstiger vida prevalensen av MS (ca 1,5/1000). MRT-undersökningar kan alltså antyda MS, men i själva verket är deras främsta användningsområde att utesluta MS (med en normal undersökning).

När det bara finns ett fåtal lesioner i den vita substansen är differentialdiagnosen bred – beroende på den kliniska situationen kan man tillskriva dem till ”småkärlssjukdom” (små slaganfall), ålderns härjningar och naturligtvis vår ständigt närvarande migrän. Tumörer kan vanligtvis (men inte alltid) särskiljas från MS eftersom de är ”rymdupptagande”, vilket innebär att de skjuter omgivande hjärnvävnad åt sidan. Neurosarcoidos skiljer sig från MS främst genom att man upptäcker lesioner på andra ställen i kroppen. Neurosarkoidos är också ytterst sällsynt.

Precist, även om MRT-undersökningar är allmänt tillgängliga, har i vår miljö i Chicago Illinois, från och med 2019, kostnaden för MRT ökat mycket snabbt. Vi har sett sjukhus ta ut så mycket som 7 000 dollar/scan som faktureras till försäkringen. Eftersom MRT-undersökningar för bara ett år sedan var mycket billigare, och man skulle kunna tro att kostnaderna borde sjunka, rekommenderas jämförelser. Vi anser att ett ”rimligt” pris för en MRT är 700 dollar eller mindre.

Vi rekommenderar att den som ska göra en undersökning för MS väljer en sluten enhet (dvs. inga ”öppna” MRT:er), en högfältsskanner (1,5 Tesla eller mer -3T är att föredra) och ser till att T1-, T2-, gadoliniumkontrast- och flairsekvenser ingår i undersökningen. Detta är mycket rutinmässigt, och man får i allmänhet bara något annat om man går till en ”öppen MRI”-anläggning. Den radiologiska diagnosen av MS är ingen ”raketforskning”, och förutom i mycket komplicerade fall bör en neurolog med hög grad av tillförlitlighet kunna tala om för dig om din MRT och kliniska bild är förenlig med MS eller inte. Om din MRT är normal är MS mycket osannolikt. Om den visar många vita fläckar krävs mer övervägande.

Vissa mönster av lesioner är ”klassiska” för MS. Dawsons fingrar är projektioner från ventriklarna (se ovan).

CT-undersökningar av hjärnan eller ryggmärgen är inte särskilt bra för att diagnostisera MS, eftersom de inte visar MS-plattor särskilt tydligt, och de används endast när en MRT inte är möjlig. Detta kan bero på att en person har en pacemaker eller metallföremål av något slag i huvudet.

Enstaka gånger används en lumbalpunktion (ryggmärgspunktion) för att ge ytterligare information. Här letar man främst efter ökat gamma-globulin och ett ökat antal oligoklonala band. Förfarandet har också ett visst värde för att utesluta andra tillstånd som meningit eller spridd tumör. I författarens kliniska praxis utförs sällan en lumbalpunktion, utan i stället används en strategi med vaksam väntan där man under några år får upprepade MRT-undersökningar med ungefär ett års mellanrum. Om det inte sker någon förändring vid undersökning eller skanning slutar jag att skanna.

Audiologisk testning och MS.

Otologisk testning för MS är i allmänhet normal. Hörseltestning bör vara normal, liksom kaloritestning och OAE-testning. De okulomotoriska delarna av ENG- eller roterande stolstestet kan vara diagnostiska, som i figuren ovan som illustrerar en INO, men se nästa stycke för fallgroparna. Hjärnstams auditiva framkallade svar (ABR) är också, i allmänhet, normala. Det är för tidigt att säga om VEMP är till hjälp, men det verkar troligt att de i allmänhet inte kommer att vara användbara, på grund av MS multifokala karaktär. Om man kan få en MRT till ett rimligt pris ser vi ingen större anledning att bry sig om en ABR, eftersom MRT:n täcker alla de sjukdomsprocesser som kan diagnostiseras med en ABR, liksom många andra.

Som ENG-batteriet har vissa tester som syftar till att diagnostisera centrala lesioner, är förmågan hos audiologer som i allmänhet utför dessa tester varierande, med falska positiva och falska negativa i överflöd. Problemet är att eftersom MS är en så sällsynt källa till yrsel har de personer som vanligtvis utför testerna och tolkningen (audionomer) mycket liten erfarenhet av att känna igen den. Vårt förslag – – om en audiolog läser din ENG som visar ”centrala tecken”, visa den för en neurolog som är bekant med dessa saker. Om det å andra sidan finns goda tecken på MS vid din kliniska undersökning och din ENG är normal, visa den återigen för någon som är bekant med både MS och ENG – detta är vanligtvis en otoneurolog. Otolaryngologer, liksom audionomer, är i allmänhet obekanta med MS. Enligt vår åsikt är det optimala testarrangemanget ett där en erfaren person utför ENG:n och en erfaren otoneurolog läser av den.

En annan svårighet med ENG:s oculomotoriska testning är att de kanske inte använder tillräckligt stora ögonförskjutningar för att upptäcka en INO. Man bör helst använda 40 graders saccader. Det är vanligt att nyare ENG använder 15 graders förskjutningar eller ännu mindre för att undvika icke-linjära artefakter. Detta innebär att undersökningen vid sängkanten kan vara känsligare än inspelningar (tyvärr).

Behandling av yrsel som åtföljer MS

Det finns för närvarande många immunologiska behandlingar av MS, som till stor del innefattar användning av interferon eller andra immunosuppressiva medel. Vi kommer inte att ta upp detta i detalj, men detta är anledningen till att det är värt att lägga ner lite arbete på att diagnostisera MS.

I övrigt följer behandlingen av yrsel som åtföljer MS den allmänna strategin som gäller för behandling av central yrsel. De mest användbara läkemedlen är bensodiazepiner (se artikel om läkemedelsbehandling av yrsel). Vestibulär rehabilitering är oftast värt att försöka.

Behandling av tinnitus som åtföljer MS följer också i allmänhet samma strategier som för tinnitus i andra sammanhang.