En tonårsflicka som dog av ett hjärtstillestånd orsakat av förstoppning efter att ha varit utan tarmrörelse i åtta veckor fick inte hjälp av sju olika myndigheter innan hon dog.
Den tragiska Emily Titterington, 16 år, hade en fobi för att gå på toaletten och var känd för att avstå från avföring i upp till två månader.
Hennes utredning förra månaden hörde hur hon hade gått längre än någonsin utan att göra sig av med sina behov när hon kollapsade i sitt hem i St Austell, Cornwall, i februari 2013.
En obduktion visade att Emily hade en ”massiv utvidgning av tjocktarmen” orsakad av en ansamling av avföring, vilket hade komprimerat hennes brösthåla och förskjutit hennes organ.
Men en granskning av allvarliga fall av hennes död avslöjade att yrkesverksamma inte agerade eftersom de trodde att Emilys föräldrar hade ”fabricerat” eller ”framkallat” hennes sjukdom.
Inget gjordes för att hjälpa tonåringens tillstånd, trots att sju myndigheter var involverade i hennes fall under de tre år som föregick hennes kollaps.
Hennes föräldrar kände att experterna inte förstod hennes problem, enligt granskningen, samtidigt som myndigheter över hela landet uppmanas att dra lärdom av fallet.
Den anklagade experterna för att inte ha lyssnat ordentligt på Emily, vilket innebar att ”barnets röst inte hördes eller var tillgänglig” och att ingen professionell person visste vad Emily själv ”trodde skulle hjälpa henne mest i livet”.
Emily, som fick hemundervisning, bodde på landsbygden med sina föräldrar i en ”fast, oomtvistad familjedynamik” som var ”svår” att arbeta med, enligt granskningen.
Förordförande för Cornwalls barnskyddsnämnd (SCB), John Clements, sade: ”Hypotesen är att mamman hade sina egna känslomässiga svårigheter, och som en följd av detta orsakade den relation som fanns med dottern ett antal tillstånd hos dottern.
”Det finns inget som tyder på att detta var avsiktligt och vi förstår inte riktigt alla omständigheter”.
Emily träffades av ett antal läkare under tiden före sin död, men hade vägrat att åka till sjukhus.
I granskningen av det allvarliga fallet konstaterades att det fanns en brist på kontinuitet inom hälso- och sjukvården och ”ingen tydlig klinisk ledare som kunde ta tag i hennes kroniska hälsoproblem”.
Mr Clements sade att ett antal rekommendationer hade gjorts, bland annat att arbeta för att se till att ett sårbart barns röst hörs.
”Det sista vi någonsin vill är att något sådant här ska hända igen”, sade han.
Under Emilys utredning i Truro beskrev hemlandsmyndighetens patolog Dr Amanda Jeffery fynden som ”liknande ingenting jag någonsin sett tidigare.”
I slutet av det tre dagar långa förhöret beslutade rättsläkare Dr Emma Carlyon att hennes död var helt och hållet möjlig att förhindra.
I sin berättande dom sa hon: ”Jag accepterar åsikten att detta var en död som kunde undvikas.
”Fakta är att Emily inte fick den behandling hon behövde och en 16-årig flicka borde inte dö av förstoppning.
”Det var något som var fel i triangeln mellan patienten, föräldern och läkaren, vilket innebar att hon inte fick den vård hon behövde.”