Transkutan elektrisk nervstimulering

Postulerade verkningsmekanismer för TENS-inducerad analgesi.

Patienterna ska inte använda TENS i vatten eller när de använder farliga maskiner, t.ex. bilkörning. Barn så unga som 4 år gamla kan tolerera TENS, förutsatt att de kan förstå instruktionerna.

Kontraindikationer och försiktighetsåtgärder

Seriösa biverkningar av TENS är sällsynta. Enstaka rapporter om milda elektriska brännskador med TENS-liknande apparater beror på en olämplig teknik. Vissa patienter upplever milda autonoma reaktioner och mindre hudirritation under elektroderna. TENS kan störa övervakningsutrustning och bör inte placeras i närheten av transdermala system för läkemedelstillförsel.

Riktlinjer som tagits fram av UK Chartered Society of Physiotherapy listar hjärtpacemakers och blödningsrubbningar som kontraindikationer.4 TENS-tillverkare listar hjärtpacemakers, graviditet och epilepsi som kontraindikationer eftersom det kan vara svårt att utesluta TENS som en potentiell orsak till ett problem ur ett juridiskt perspektiv. Många centra betraktar dessa som kontraindikationer. Vissa specialister anser dock att det är möjligt att använda TENS i dessa patientgrupper, förutsatt att det inte tillämpas lokalt och att situationen diskuteras med berörd specialistläkare och patient. Patientens framsteg bör övervakas noggrant.

Pacemakers och kardiovaskulära problem

TENS har visat sig störa pacemakerfunktionen. Holter-övervakning har till exempel visat på störning av en hjärtpacemaker; i båda fallen omprogrammerades pacemakerns känslighet för att lösa problemet. Tillverkarna betraktar TENS som en kontraindikation i denna situation och många centra har antagit detta. Vissa specialister använder TENS i närvaro av en pacemaker, under förutsättning att den appliceras bort från bröstkorgen, men det rekommenderas att detta görs i nära samråd med en kardiolog och att det inte utförs av icke-specialister. TENS används ofta över bröstet vid angina pectoris med stor framgång; återigen bör situationen diskuteras med en kardiolog.

Elektroder bör aldrig appliceras på främre och bakre delar av bröstet eftersom detta kan äventyra lungventilationen på grund av överdriven stimulering av de interkostala musklerna. Elektroder bör inte placeras över områden där det nyligen skett en blödning eftersom strömmarna kan orsaka ytterligare blödning. TENS bör inte appliceras direkt över ischemisk vävnad, trombos eller båda på grund av risken för emboli.

Graviditet

TENS bör inte appliceras över buken eller bäckenet under graviditet eftersom effekterna av TENS på fosterutvecklingen fortfarande är okända och strömmarna oavsiktligt skulle kunna orsaka sammandragningar i livmodern och framkalla för tidig förlossning. Potentiella risker bortom dessa platser verkar minimala, men många betraktar fortfarande detta som en kontraindikation.

Epilepsi

Praktiker bör vara försiktiga när de ger TENS till patienter med epilepsi och bör inte applicera elektroder på nacken eller huvudet. TENS-inducerade kramper hos en patient efter stroke har rapporterats, så TENS bör användas med försiktighet hos dessa patienter.

Olämpliga elektrodplatser

TENS bör inte appliceras över den främre delen av halsen eftersom detta kan ge ett hypotensivt svar, larynxspasmer eller båda. TENS bör inte ges över ögonen eftersom det kan orsaka en ökning av det intraokulära trycket.

Malignitet

Det rekommenderas att TENS inte appliceras direkt över områden med aktiv malignitet utom i palliativ vård och under övervakning av en specialist. En nyligen publicerad fallserie belyste den potentiella nyttan av TENS vid benvärk vid cancer.5

Dermatologiska tillstånd eller skör hud

TENS-elektroder bör inte appliceras på områden med trasig eller skadad hud, t.ex. öppna sår, även om de kan appliceras över frisk vävnad som omger ett sår.

Dysaestesi

TENS bör inte appliceras på hud med nedsatt känsel, eftersom nervskador troligen kommer att minska TENS-effektiviteten och patienten kan vara omedveten om att högintensiva strömmar orsakar hudirritation. Försiktighet krävs vid användning av TENS i närvaro av mekanisk allodyni eftersom TENS kan förvärra smärtan.

Evidens för klinisk effektivitet

I Compendium of Audit Recipes, som publicerats av Royal College of Anaesthetists, identifieras patienttillfredsställelse som ett centralt prestationsmål. Många patienter rapporterar att de är nöjda med TENS-behandlingen. Klinisk erfarenhet tyder på att TENS är användbart som fristående behandling för mild till måttlig smärta och i kombination med läkemedelsbehandling för måttlig till svår smärta. Den kliniska forskningen är mindre övertygande. Systematiska granskningar av TENS är ofta inte entydiga. Negativa resultat i randomiserade kontrollerade studier (RCT) har tillskrivits otillräckliga urvalsstorlekar, olämplig TENS-teknik, underdosering av TENS, mätning av utfallet efter att TENS hade stängts av och användning av smärta som utfall när deltagarna i sken- och aktiv TENS-grupperna hade tillgång till ytterligare smärtstillande medel.

Postoperativ smärta

Rapporter om att TENS minskade den postoperativa smärtan och förbrukningen av smärtstillande medel bekräftades inte i en tidig systematisk genomgång.6 En efterföljande metaanalys av 21 RCT:er fann en minskning av analgetikaförbrukningen till förmån för TENS endast när prövningarna uppfyllde kriterierna för adekvat TENS-teknik (dvs. en stark, subnoxisk elektrisk stimulering på den plats där smärtan uppstod).7 En Cochrane-granskning av 24 RCT:er drog slutsatsen att stimulering av akupunkt P6 på handleden med hjälp av akupunktur, TENS och relaterade stimuleringstekniker var bättre än placebo när det gällde att minska illamående och kräkningar inom 6 timmar efter en operation.

Arbetssmärta

TENS appliceras på de områden i ryggmärgen som motsvarar inflödet av nociceptiva afferenter som är förknippade med förlossningens första och andra skede. Trots positiva rapporter från parturienter och barnmorskor, drar systematiska översikter om TENS och förlossningssmärta slutsatsen att bevisen för TENS-analgesi under förlossningen är svaga. Två RCT av god kvalitet visade att kvinnor föredrog aktiv TENS jämfört med sken-TENS under dubbelblinda förhållanden.

Andra akuta smärttillstånd

En Cochrane-granskning visade att TENS minskade symtomen på primär dysmenorré när den gavs med högfrekventa strömmar. RCT-studier stöder potentiell effekt vid angina, akut orofacial smärta, smärtsamma tandläkarbehandlingar, brutna revben och akut smärta i nedre delen av ryggen. Det finns för närvarande inte tillräckligt med bevis av god kvalitet för att dra definitiva slutsatser.

Kronisk smärta

Klinisk erfarenhet tyder på att TENS kan lindra alla typer av kronisk smärta, men de systematiska översikterna är inte entydiga när det gäller kronisk smärta, ländryggssmärta, cancerrelaterad smärta, reumatoid artrit i handen, smärta i axeln efter en stroke, pisksnärtskador och mekaniska nackbesvär samt kronisk återkommande huvudvärk. Metaanalyser för osteoartritisk knäsmärta8 och för kronisk muskuloskeletal smärta9 har varit mer positiva och tyder på att TENS är överlägsen sham TENS när det gäller smärta och stelhet. I icke-randomiserade kontrollerade kliniska prövningar har man funnit fördelar för många typer av kronisk smärta. Patienterna kan behöva administrera TENS under hela dagen för att uppnå bästa effekt.

Nyare utveckling

Den tekniska utvecklingen har resulterat i en spridning av TENS-liknande apparater på marknaden, bland annat interferentialströmsterapi, mikroströmselektroterapi, transkutan spinal elektroanalgesi, H-vågsterapi, Pain®Gone, transkraniell elstimulering och transkutan elektrisk akupunktstimulering (ReliefBand). De flesta har haft begränsad framgång.10 Nyligen har handhållna TENS-liknande apparater utan självhäftande elektroder utvecklats för att skanna huden efter områden med låg hudimpedans för att rikta TENS-behandlingen mer effektivt.

Slutsats

TENS används i stor utsträckning inom hälso- och sjukvården eftersom det är billigt, säkert och kan administreras av patienterna själva. Framgången beror på lämplig tillämpning. Systematiska översikter har äventyrats av RCT av dålig kvalitet. Det behövs studier av bättre kvalitet för att fastställa skillnader i effektiviteten hos olika typer av TENS och för att jämföra kostnadseffektiviteten med andra analgetiska interventioner.

,