Trigger Finger

Introduktion

Varje finger i handen har förmågan att röra sig fritt genom en full ROM i flexion och extension.

Effektiviteten, smidigheten och kraftfullheten i sådana rörelser möjliggörs av flera ”remskivor” på handens finger. Dessa remskivsystem består av en rad strukturer av retinakulär typ som är antingen ringformiga eller korsformiga till sin natur. Det finns fem ringformiga remskivor (A1-A5) och tre korsformiga remskivor (C1-C3).

Trigger finger tros orsakas av inflammation och efterföljande förträngning av A1-pulleyen i den drabbade siffran, vanligtvis den tredje eller fjärde. A1-pulleyen påverkas oftast, men det finns några rapporterade fall där A2- och A3-pulleyerna har påverkats. Det kan också förekomma i tummen och kallas då trigger thumb. En storleksskillnad mellan böjsenans skida och böjsenorna kan leda till avvikelser i glidmekanismen genom att orsaka faktisk nötning mellan de två ytorna, vilket resulterar i utveckling av progressiv inflammation mellan senorna och skidan.

Sällan benämns triggerfinger som ”stenoserande tenosynovit”. Det har dock gjorts histologiska studier som visar att inflammationen förekommer mer i senans skidor än i tendosynovium, vilket gör att detta namn är en felaktig skildring av tillståndets faktiska patofysiologi.

Epidemiologi/Etiologi

Statistiskt sett är det vanligare att triggerfingret utvecklas under det femte eller sjätte levnadsdecenniet, och kvinnor löper upp till sex gånger större risk att utveckla triggerfingret än män. Den genomsnittliga åldern är 58 år. Risken för att utveckla triggerfinger är 2-3 procent, men i den diabetiska befolkningen stiger den till 10 procent. Detta beror inte på den glykemiska kontrollen utan snarare på sjukdomens varaktighet. Triggerfinger kan förekomma samtidigt hos patienter med:

• Karpaltunnelsyndrom
• DeQuervains sjukdom
• Hypotyreos
• Reumatoid artrit
• Renssjukdom
• Amyloidos

Det har diskuterats många potentiella orsaker till triggerfinger i litteraturen. Det finns dock få eller inga bevis för den exakta etiologin.

• Yrkesrelaterade orsaker till triggerfinger har föreslagits, men forskningen som kopplar samman de två är mycket inkonsekvent
• Författarna föreslår att triggerfinger kan manifestera sig från varje aktivitet som kräver långvarig kraftig fingerflexion (dvs. bära shoppingkassar eller en portfölj, långvarigt skrivande, bergsklättring eller ansträngande grepp av små verktyg eller föremål med vassa kanter)
• Det är viktigt att tänka på att orsaken till triggerfinger ofta är multifaktoriell till sin natur
• Tillståndet kan utvecklas idiopatiskt eller sekundärt till andra patologier

Klinisk presentation

Triggerfinger har en rad olika kliniska presentationer. Initialt kan patienterna presentera sig med smärtfritt klickande vid rörelse av fingret. Detta kan utvecklas till smärtsamt hängande eller knackande, vanligtvis i MCP- eller PIP-leden.

Möjliga ytterligare symtom är:

• Stelhet och svullnad (särskilt på morgonen)
• Intermittent låsning av fingret under aktiv flexion som kräver en passiv kraft för att sträcka ut fingret
• Finger som låser sig eller klickar i böjt läge och sedan poppar rakt
• Förlust av full flexion/extension
• Palpabel smärtsam nodul proximalt till A1,
• Lätt förtjockning vid basen av fingret och smärta som kan stråla till handflatan eller till den distala delen av fingret

Differentialdiagnos

Det viktigaste kännetecknet för triggerfingret är att det poppar och/eller fastnar vid rörelse av fingret. Denna egenskap är dock inte unik för just triggerfingret. Andra etiologier som förknippas med ett låsande finger är bl.a. följande:

• Dupuytrens kontraktur
• Fokal dystoni
• Flexor tendon / sheath tumör
• Sesamoid bone anomalies
• Post-traumatisk senfästning på metacarpalhuvudet

Smärtor i MCP-leden kan vara förknippade med något av följande:

• DeQuervains (endast för triggertummen)
• Ulnar collateral ligament injury / Gamekeeper’s thumb
• MCP joint sprain
• Extensor apparatus injury
• MCP joint osteoarthritis

Diagnosen av triggerfinger baseras på patientens tecken och symptom. Ultraljud används för att mäta tjockleken på den drabbade skidan och för att jämföra den med en opåverkad skida. Graden av förtjockning som ses på ultraljudet korrelerar med symtomens svårighetsgrad. Injektion av lidokain i flexorskidan för att lindra smärtan och möjliggöra rörelse i leden kan också bidra till diagnosen.

Läs dessa dokument om differentialdiagnos:

• Trigger Digits: Principer, hantering och komplikationer
• Sjukdomar i handen: A Case Study Approach

Outcome Measures

• Numeric Pain Rating Scale
• Grip Strength (Jamar dynameter)
• DASH Outcome Measure
• Steg för stenoserande tenosynovit (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = En smärtsam palpabel knöl
  • 3 = Utlösande
  • 4 = Den proximala interfalangeala (PIP) låser sig i flexion och låses upp vid aktiv extension av PIP-leden
  • 5 = PIP-leden låser sig och låses upp vid passiv extension av PIP-leden
  • 6 = PIP-leden förblir låst i böjt läge
• Deltagarens skattningsskala för upplevd förbättring av symtom
  • 1 = löst
  • 2 = förbättrat, men inte helt avhjälpt
  • 3 = Inte avhjälpt
  • 4 = Avhjälpt, men utlösande i den distala interfalangeala/proximala interfalangeala leden
  • 5 = Avhjälpt vid tio veckor jämfört med sex veckor
• Öppna & Stäng handen 10 gånger – patienten ska aktivt göra tio knytnävar. Antalet utlösande händelser i tio aktiva fulla knytnävar poängsätts sedan av 10. Om patientens finger förblir låst vid något tillfälle avslutas testet och en automatisk poäng på 10/10 registreras

Undersökning

Historia

Ställ specifika frågor till patienten för att förstå mer om arten av deras symtom som skulle kunna hjälpa dig att diagnostisera deras tillstånd, till exempel:

• Renoverat trauma
• Jobb-
• Låsning eller knäppning när man böjer eller sträcker ut den drabbade siffran
• Smärtavgivande smärta till handflatan eller fingrarna

Förfluten sjukdomshistoria

• Diabetespatienter löper fyra gånger större risk för att
• Sjukdomar som orsakar bindvävsförändringar som RA och gikt är också förknippade med triggerfinger

Observation

• En finger som är låst i flexion
• Bony proliferativa förändringar i sub-intilliggande PIP-led

Palpation

• Smärtsam knöl i palmara MCP sekundärt till intratendinös svullnad

Rörelseomfång

• Förlust av rörelse,

Manuell muskeltestning

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Gripstyrka med hjälp av Jamar Dynameter

Note: Om fingret är låst kan det hända att testning inte är möjlig.

Genomförbarhet av ledtillbehör

• PIP, MCP, DIP, och CMC i alla drabbade fingrar
• Omgivande vävnader
• Handled

Speciella tester

• Öppen och stängd hand 10x

Hantering

Den kroniska karaktären hos de symtom som är förknippade med triggerfinger gör konservativ behandling svår och ofta frustrerande. Ändå rekommenderas alltid konservativ behandling (listad nedan i PT Management) som behandlingsplan före kirurgiskt ingrepp.

Nooperativ behandling

Kortikosteroidinjektion

Kortikosteroidanvändning har visat sig vara effektiv när det gäller att minska smärtan och frekvensen av utlösningar. Injektionen injiceras i den drabbade senan och minskar inflammationen och trycket på senan så att den kan glida bättre genom böjpulsådern. Applicering av en primärvårdsläkare är ett effektivt och säkert alternativ till kirurgisk behandling. Patienttillfredsställelse, säkerhet och funktionsförbättring är kännetecken för steroidinjektioner i jämförelse med kirurgisk behandling. Kirurgi är förknippat med högre kostnader, längre frånvaro från arbetet och risken för kirurgiska komplikationer. Studier har också visat att kombinationen av kortikosteroidinjektioner med lidokain är betydligt effektivare än enbart lidokain.

Möjliga biverkningar

• Förlust vid injektionsstället
• Lokala infektioner
• Tendonrupturer
• Allergiska reaktioner
• Atrofi av subkutan fettvävnad

Kontraindikationer

.
• Under 18 år
• Ingen tidigare behandling eller operation av området inom de senaste sex månaderna
• Möjligt traumatiskt eller neoplastiskt ursprung för symtomen

Hantering med fysioterapi

Som med alla sjukdomar i övre extremiteten, måste de proximala segmenten undersökas. Eftersom hållningen kan bidra till distala problem bör den också åtgärdas för att ge patienten optimala resultat.

Patientutbildning

Eftersom triggerfinger observeras som en överanvändningsskada är utbildning mycket viktig. Utbildning bör ges om:

• Rast
• Modifiering av aktiviteter
• Specialiserade verktyg
• Splintning
• Modaliteter
• Hållning

Splintning

Det första steget i behandlingen är att sluta med aktiviteter som förvärrar sjukdomen. Skenor är ett av de bästa sätten att begränsa rörelsen. De flesta författare är överens om att avsikten med skenning är att förändra biomekaniken hos böjsenorna samtidigt som man uppmuntrar maximal differentiell seneglidning. Författarna är dock oense om vilka leder som ska ingå i skenan och graden av ledpositionering. Det finns olika sätt att skena en patient, men i slutändan beror det på vad som ger patienten mest lindring. Skenor bärs vanligen i 6-10 veckor. Vissa författare rekommenderar att MCP-leden placeras i 0 grader och att DIP-leden får röra sig fullt ut. Det bör noteras att skenor ger sämre resultat hos patienter med svår utlösning eller långvariga symtom.

Två huvudtyper av skenor har studerats på senare tid:

1. Splinting i DIP-leden. Detta visade sig ha en upplösning i 50 % av patientens symtom
2. Splinting vid MCP-leden med 15 graders flexion. Detta visade sig ge en upplösning av patientens symtom på 92,9 %.

Övningar

Tre övningar rekommenderas vid behandling av triggerfingrar särskilt efter kirurgisk frigörelse:

• Digitblockering: patienten ska blockera MCP-leden och låta PIP-lederna böja sig. Denna övning kan göras med alla fingrar samtidigt eller individuellt. Samma övning kan upprepas i DIP-leden. Upprepning och frekvens rekommenderas beroende på graden av stelhet och smärta
• Tendon gliding: Se videon nedan för rörelsesekvensen
• Aktivt rörelseomfång: Finger abduktion och adduktion rekommenderas för att stärka interossei och lumbricalerna

Andra modaliteter

Modaliteter som värme/is, ultraljud, elstimulering, massage, stretching och ledrörelser (aktiva och passiva) kan ha vissa positiva effekter på triggerfingret. Man tror att värme kan hjälpa genom att ge ökat blodflöde och ökad töjbarhet till senan. Sträckning efter att ha applicerat värme kan ge mer töjbarhet med plastisk deformation. Ledrörelser och mobiliseringar ökar led- och mjukvävnadsmobiliteten via en långsam, passiv terapeutisk dragning och translationell glidning.

Och även om bevisen saknas finns det några dokumenterade fall och studier av förbättringar med olika kombinationer av dessa tekniker:

• 74 patienter behandlades med tio sessioner av vaxterapi, ultraljud, stretchande muskelövningar och massage. Efter tre månader rapporterade 68,8 procent av patienterna ingen smärta eller utlösning. Av dessa 68,8 procent av patienterna hade ingen smärta eller triggering vid 6 månader
• 60 triggertummar hos 48 barn behandlades dagligen med passiva övningar av den drabbade tummen av deras mamma. Detta resulterade i en botningsgrad på 80 procent för tummar i stadium 2 och 25 procent för tummar i stadium 3 efter i genomsnitt 62 månader

Extrakorporeal stötvågsterapi

Nyligen har extrakorporeal stötvågsterapi (ESWT) lyfts fram som ett möjligt alternativ till kirurgi för behandling av muskuloskeletala störningar hos patienter som är recalcitrerande för traditionell konservativ behandling. Yildirim och medarbetare genomförde en prospektiv randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att fastställa effekten av ESWT vid behandling av triggerfinger jämfört med kortikosteroidinjektion. Patienterna följdes upp efter en, tre och sex månader. De fann att tre sessioner av ESWT-behandling kunde vara lika effektiva som en kortikosteroidinjektion för att förbättra symtomens svårighetsgrad och funktionsstatus hos patienter med en klassificering av grad 2 enligt Quinnell-klassificeringen. Patienterna i ESWT-gruppen fick 1 000 stötar med en energiflödestäthet på 2,1 bar (frekvens 15 Hz) under tre sessioner. Det var en veckas uppehåll mellan varje session. De fann att både ESWT- och kortikosteroidgrupperna hade statistiskt signifikanta förbättringar av alla resultat efter behandlingen.

Det antas att ESWT inducerar reparation av de inflammerade vävnaderna genom vävnadsregeneration och stimulerar kväveoxidsyntas, vilket leder till undertryckande av pågående inflammation i de mjuka vävnaderna. Det finns också lätta bevis för att en av dessa mekanismer kan ha en gynnsam effekt på förtjockningen av böjsenan och dess mantel. Detta kan göra det möjligt att övervinna hindret i triggerfingret. ESWT erbjuder ett alternativ för personer som avvisar kortikosteroidinjektioner på grund av potentiella komplikationer, eller som är allergiska mot lokalbedövningsmedel eller har en intensiv rädsla för injektioner (”nålfobi”).

Operativ behandling

Öppen kirurgisk teknik

När konservativ behandling misslyckas är kirurgi indicerat. Öppen kirurgi i kombination med effektiv rehabilitering möjliggör en snabb och betydande förbättring av handfunktionen med låg komplikationsrisk. Denna teknik, som anses vara den gyllene standarden, utförs genom att man gör ett längsgående snitt i palmarvecket över den involverade fingerns metakarpophalangealled, följt av frigörande av flexor digitorum superficialis och profundus-senorna. Ingreppet tar 2-7 minuter och har en genomsnittlig tid av obehag (45 dagar) efter operationen. En fördel med denna teknik är att den gör det möjligt att visualisera remskivan och att risken för skador på de digitala nerverna därför är mindre än vid endoskopiska tekniker.

Endoskopisk kirurgisk teknik

Denna teknik utförs genom att man gör två snitt: ett vid den palmara fogen över metakarpofalangen och det andra vid den volara fogen på fingret. Ett endoskop förs sedan in för att skära av remskivan och frigöra böjsenorna. Detta förfarande tar två till nio minuter och har en kortare genomsnittlig tid av obehag (23 dagar) efter operationen. Andra fördelar är att det inte finns några ärr eller ärrrelaterade problem och att rehabiliteringen efter operationen är kortare. Det finns dock en stor inlärningskurva och instrumenten är kostsamma.

Percutaneous Release

Denna teknik kan utföras med eller utan bildbehandling. Icke bildstyrd (blind) perkutan release utförs med hjälp av anatomiska landmärken för att undvika skador på senor och neurovaskulära strukturer. Återhämtningstiden är kortare än vid öppen kirurgi, men risken för skador på de digitala nerverna är större, särskilt på fingrarna 1, 2 och 5. En ny teknik med ultraljudsstyrning hjälper till att tydligt identifiera senorna och de neurovaskulära strukturerna, vilket förhindrar potentiella komplikationer som förekommer vid icke bildstyrd perkutan frigöring, och den är också fördelaktig i jämförelse med kirurgiska tekniker.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.07 1.08 1.09 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiologi, utvärdering och behandling. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Handsmärta annan än karpaltunnelsyndrom (CTS): Arbetsrelaterade faktorer spelar en roll. Bästa praxis och forskning inom klinisk reumatologi. 2011;25:31-42.
4. 4,0 4,1 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Ultraljud vid triggerfinger: Review of the Literature. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Schöffl VR, Schöffl I. Fingersmärta hos bergsklättrare: att nå rätt differentialdiagnos och terapi. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Triggerfinger: En översikt över behandlingsalternativen. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Senkproblem i handen: de quarvains tenosynovit och triggerfinger. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. Konservativ behandling av triggertumör med hjälp av Graston-teknik och active release technique. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Kortikosteroidinjektioner effektiva för triggerfinger hos vuxna i allmänpraktik: en dubbelblindad randomiserad placebokontrollerad studie. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Kortikosteroidinjektion för triggerfinger hos vuxna. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening för patologi i huvudet, nacken och axeln hos patienter med tecken och symtom från övre extremiteter. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Tillgänglig från: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Tillgänglig den 23 november 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan och N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 19 november 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Konservativ behandling av triggerfinger: En systematisk genomgång. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Övningar för glidning av senan | Ability Rehabilitation . Tillgänglig från:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima och Koki Nagasawa. Konservativ behandling av trigger thumb hos barn. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Extrakorporeal stötvågsterapi jämfört med kortikosteroidinjektion vid behandling av triggerfinger: en randomiserad kontrollerad studie. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). Effektiviteten av extrakorporeal stötvågsterapi jämfört med lokal steroidinjektion för behandling av karpaltunnelsyndrom: en randomiserad kontrollerad studie. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Behandling och remittering av triggerfinger/ tumme. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultraljudsstyrd perkutan frigörelse av den ringformiga pulleyen vid triggerfinger. European Society of Radiology. 2009;19:2232-2237.