Typer av operationer

Det finns tillfällen då kirurgi kan övervägas för att förbättra gångförmågan, korrigera eller förebygga försvagande missbildningar, förbättra funktionsnivåerna, kontrollera smärta, förbättra utseendet eller förbättra vårdarens funktioner.

För personer med cerebral pares är ortopediska operationer vanliga, men de är inte de enda typerna av operationer som kan behövas i livet för en person med cerebral pares.

När en operation är motiverad vill läkarna minimera fysiska funktionsnedsättningar och rörelsehinder så mycket som möjligt. Målet med ortopedisk kirurgi är att skapa en idealisk funktionell användning av extremiteterna samtidigt som man förbättrar individens gångförmåga med eller utan anpassningsutrustning. Några av målen för ortopedisk kirurgi är bland annat följande:

• Lösna upp spända eller stela muskler
• Korrigera krökningar
• Kompensera ojämn tillväxt
• Sveriges nervrötter
• Korrigera positionering av extremiteter
• Förbättra sittande, gående, och handanvändning
• Reducera spasticitet
• Minimera skakningar

Och även om de ortopediska orsakerna till kirurgi kan vara många, väljer vissa att operera för att förbättra funktionaliteten och använder den till exempel för att ta itu med matningssvårigheter, problem med tarm och urinblåsa, säkerställa ledstabilitet, korrigera ryggradsböjningar eller minimera dregling. Vissa kanske vill minska kroniska smärtnivåer. Andra kanske väljer operation av utseendemässiga, hygieniska eller vårdgivartekniska skäl. Det kan röra sig om förbättringar av gång- och ståförmåga, stöd, anpassning av bettet eller förbättring av utseendet på ett leende.

För allmän information om kirurgi, Surgery for Cerebral Palsy

Operationer som är vanligast för personer med cerebral pares brukar falla under följande kategorier:

• Gastroenterologisk kirurgi
• Höravhjälpande kirurgi
• Medicinrelaterad kirurgi
• Ortopedisk kirurgi
• Neurokirurgi
• Synkorrigerande kirurgi

Dessa beskrivs kortfattat nedan. Operationerna listas för att ge en allmän uppfattning om vanliga operationer som beaktas vid behandling av cerebral pares, men är inte avsedda att vara heltäckande eller heltäckande.

Gastroenterologisk kirurgi

Gastroenterologisk kirurgi för barn med cerebral pares syftar till att förbättra processen för matning, matsmältning och funktion av urinblåsa eller tarm. Intag av vätska och fast föda kräver en sofistikerad process. Det finns två huvudsakliga sätt att svälja mat och båda kan innebära problem för ett barn med rörelsehinder.

Ett sätt att initiera sväljning är att suga mat genom munnen. Det andra är att samla maten på tungan och sedan flytta maten till bakre delen av halsen för att påbörja sväljningen. Detta kan vara svårt för vissa barn med cerebral pares, särskilt när de har nedsättning av ansiktsmusklerna som kontrollerar dessa rörelser.

Om barnet har svårt att stänga läpparna och även har problem med att svälja kan överdriven dregling uppstå, vilket kan leda till hudproblem och sekundära bakterieinfektioner. Dregel kan också erodera tandemaljen.

När maten färdas ner i halsen stängs struphuvudet – som ansvarar för att luft ska komma in i lungorna – för att vätskor och fasta ämnen ska kunna färdas genom matstrupen in i magsäcken. Ett barn med cerebral pares kan aspirera när struphuvudet inte stängs ordentligt. Detta kan leda till att mat och bakterier kommer in i lungorna, vilket gör lungorna känsliga för infektioner.

En del mat, när den har färdats till magsäcken, regurgiteras tillbaka upp i matstrupen. Magsyrorna som också regurgiteras i denna process kan leda till att matstrupen blir öm eller att det blir smärtsamt att svälja. Ett barn med frekventa uppstötningar är benäget att drabbas av undernäring. När detta inträffar kan kostspecialister rekommendera koståtgärder som texturerad mat, tjockare vätskor, rätt positionering för matintag eller kosttillskott. Om de är ineffektiva kan barnet äta mindre, gå ner i vikt eller gå upp för mycket i vikt.

Barn med cerebral pares löper större risk att drabbas av problem med tarm- och blåsmotilitet. Ibland kan en förändring av kosten, ett mer frekvent intag av vätska och fibrer eller hjälp med suppositorier lösa problemen.

I fall av allvarlig cerebral pares eller när ett barn inte kan kommunicera, kanske vårdnadshavarna inte är medvetna om att ett barn har en mycket fylld tarm, blåsinfektion, förstoppning eller inkontinens. Om tarmarna eller blåsan inte töms helt och hållet kan infektioner uppstå. Dessa tillstånd kan motivera gastroenterologisk kirurgi.

Gastroenterologisk kirurgi utförs främst för att förbättra sugning, tuggning, sväljning, matsmältning och bearbetning av mat. Några vanliga kirurgiska ingrepp som övervägs för dessa situationer, inkluderar:

• Nasogastrisk tub – en nasogastrisk tub kan placeras genom näsan för att föra in mat till magsäcken. Detta betraktas vanligtvis som ett kortsiktigt alternativ eftersom tuben kan störa sväljnings- och kräkreflexer på lång sikt.
• Gastrostomislang – denna slang sätts in genom bukväggen till magsäcken vilket möjliggör oavbruten oral matning samtidigt som näringsämnen kompletteras.
• Fundoplikation – är ett kirurgiskt ingrepp där man placerar en ventil högst upp i magsäcken för att minska återkommande kräkningar och bröstinfektioner, så kallad gastro-oesofageal-refluxsjukdom (GERD). Detta ingrepp kan bidra till att minimera reaktiv luftvägssjukdom, nattlig astma, kvävningsattacker, anemi eller väsande andning.
• Förflyttning av submandibularkanalen – detta kirurgiska ingrepp åtgärdar dregling när andra åtgärder som anpassningshjälpmedel, läkemedel och terapi är uttömda och har visat sig vara ineffektiva.
• Blåsförstoring (augmentation cystoplasty – AC) – blåskirurgi ger urininkontinens för dem som saknar blåskapacitet eller har onormal följsamhet som resulterar i urinvägsinfektioner, trängningar, frekvens, inkontinens och andra svårigheter med blåsfunktionen.

Hörselkirurgi

Hörselskador kan försena ett barns tal, språk, kommunikation och sociala utveckling. Barn med cerebral pares som ett led i normal tillväxt och utveckling kan få ledningsförlust. Vanliga öronblockeringar eller infektioner kallas konduktiv förlust, ett tillstånd som normalt svarar bra på läkemedelsbehandling. Barn med cerebral pares är också benägna att drabbas av nerv- eller sensorineural hörselnedsättning på grund av en defekt i nervfibrerna i innerörat eller i nervbanan i hjärnan som kan påverka hörseln av högre, snarare än lägre, toner.

Hörapparater eller kommunikationshjälpmedel kan vara till hjälp när hörselnedsättning diagnostiseras.

• Hörapparater – förstärker ljud utan förvrängning.
• Radiohjälpmedel – användning av mikrofon och sändare

Visuella ledtrådar, läppläsning, gester och teckenspråk är också rekommenderade icke-kirurgiska alternativ. Målet är att ge barnet de bästa möjligheterna att lära sig, fungera, kommunicera och utvecklas.

Medicinrelaterad kirurgi

Barn som upplever kronisk smärta, eller som är i behov av konstanta och konsekventa doser av mediciner, kan ha stor nytta av att en pump sätts in som kontinuerligt sprider mediciner genom ryggmärgsspalten.

• Baclofenpump – det här är en anordning – ungefär i storleken av en hockeypuck – som implanteras i buken. Den är ansluten till ryggmärgen med ett tunt rör som dras under huden.
• Lumbapunktur – innan pumpen implanteras kan neurokirurgerna utföra en lumbalpunktion för att injicera en dos baclofen i barnets ryggradskanal som en teståtgärd.

Pumpen måste fyllas på med jämna mellanrum, vanligtvis var sjätte månad. Om pumpen inte fylls på i tid kan det skada barnet. Fråga läkaren hur länge pumpen förväntas hålla, eftersom den kan behöva tas bort och ersättas i ett annat kirurgiskt ingrepp, längre fram.

Neurokirurgi

Även om cerebral pares är ett neurologiskt tillstånd finns det ingen neurokirurgi som kan bota tillståndet. Det finns dock en rad olika neurokirurgiska ingrepp som kan vara till hjälp vid behandlingen av cerebral pares. Det råder kontroverser om huruvida åtgärderna har visat sig vara kliniskt framgångsrika, och experter föreslår vanligtvis att andra alternativa åtgärder ska övervägas och uttömmas innan man överväger ett neurokirurgiskt tillvägagångssätt. Två vanliga operationer är:

• Baclofenpump – en pump implanteras i barnets buk för att kontinuerligt leverera muskelavslappnande medel i vätskan som omger ryggraden i ett försök att minska spasticiteten.
• Selektiv dorsal rhizotomi (SDR) – ett ingrepp där 30 procent till 50 procent av de sensoriska nerverna skärs av för att minska spasticiteten.

Ortopedisk kirurgi

Cerebral pares är ett neurologiskt tillstånd som resulterar i ortopediska utmaningar, oavsett om det rör sig om paresor (försvagning) eller plegi (förlamning). Skadan i hjärnan påverkar musklerna och en persons förmåga att kontrollera dem. De primära ortopediska tillstånd som är vanliga vid cerebral pares är:

• Abnormal muskeltonus
• Rörelsesamordning och rörelsekontroll
• Reflexer oregelbundna
• Hållning
• Balans
• Finmotorisk funktion

.

• Grovmotorisk funktion
• Oralmotorisk funktion

Ortopedisk kirurgi övervägs när andra mindre invasiva behandlingar och terapier har uttömts utan framgång. Ortopedisk kirurgi kan utföras på ben, ligament, leder, senor, muskler och nerver.

Platsen för operationen kan variera från de övre extremiteterna (handleder, armar, axlar, ryggrad och rygg) till de nedre extremiteterna (fötter, fotleder, ben och höfter). Ortopediska operationer som utförs på personer med cerebral pares utförs oftare på de nedre extremiteterna, jämfört med de övre extremiteterna, främst på grund av den möjliga risken för sensoriska skador och förlust av funktionella förmågor.

Varje individs tillstånd är unikt, därför följer behandling och kirurgi vid cerebral pares inte ett fastställt protokoll eller vissa tidsparametrar. Utbredningen, lokaliseringen och svårighetsgraden av funktionsnedsättningen varierar mellan olika individer. Deras förmågor, hemmiljö, stödstruktur, utbildningssituation, kompensationsfaktorer och associerade tillstånd bidrar alla till beslut om livskvalitet och kirurgiska frågor.

Fokus för ortopedisk kirurgi är att ”hantera” funktionsnedsättningen, kontrollera smärta, optimera självständighet och egenvård, maximera rörelse, balans och koordination samt upprätthålla funktionalitet. När man överväger ortopediska kirurgiska alternativ vägs fördelarna mot risken kirurgi. Alla missbildningar behöver inte korrigeras och det är inte heller tillrådligt att försöka.

Kirurgi används ofta för att optimera potentialen för:

• Rörelse
• Balans
• Koordination

Ortopediska operationer fokuserar på att förbättra rörlighet och kroppens rörelser, t.ex:

• Finmotorik – hand, handleder, fingrar, fötter, vrister, tår, läppar och tunga rörelser
• Grovmotorik – sitta, stå, krypa, gå, springa, förflyttning med hjul och anpassad förflyttning
• Balans och koordination – kontroll av huvudet, kontroll av bålen, hållning och stående

Riskerna med operationen kan omfatta:

• Operationen kanske inte är effektiv
• Operationen kanske bara ger minimala resultat
• Operationen kan kräva fler operationer senare, eller upprepad operation
• Operationen kan endast ge tillfälliga resultat
• Operationen kan lösa ett problem samtidigt som den skapar ett annat
• Operationen kan kräva omfattande postoperativ vård och disciplin för att vara framgångsrik
• Rehabilitering kanske inte ligger inom barnets förmåga

Tidigare överväganden för ortopedisk kirurgi kan omfatta:

• Barnets tillväxtfaktorer
• Barnets utvecklingsstadium
• Status för associativa tillstånd
• Kroppens kompensationsmönster
• Barnets skolschema
• Barnets förmåga att genomgå rehabiliteringsprogrammet
• Om andra operationer är planerade eller behöver kombineras

Målet med ortopedisk kirurgi beror på vilken operation som övervägs, men kan inkludera:

• Smärtbehandling
• Minimering av funktionsnedsättning
• Maximering av motorisk funktion
• Att uppnå stabilitet i hållning och balans
• Ökning av muskelstyrka
• Optimering av muskeltonus
• Minskning av… spasticitet
• Minimering av leddeformitet samtidigt som ledfunktionaliteten maximeras
• Optimering av den orala motoriken för att kunna äta ordentligt och kommunicera
• Optimering av färdigheter i det dagliga livet
• Förbättring av självförtroende och självförtroende
• care

Operationsmålen kan uppnås genom kirurgiska ingrepp som:

• Korrigera anatomiska avvikelser (höftledsdislokation, ojämn benlängd och skolios)
• Minska spasmer
• Förbättra bendeformation
• Förbättra rigiditet, koreoathetos, och skakningar
• Förläng muskler och senor
• Förhindra ryggradsdeformationer och kontrakturer
• Kontrollera smärta
• Lös upp kontrakturer
• Lös upp fasta leder
• Lös upp spända muskler
• Restaurera kontroll och koordination
• Restaurera muskelbalans
• Stabilisera leder

Typen av rörelsedysfunktion, tillsammans med platsen och antalet involverade lemmar och svårighetsgraden av funktionsnedsättningen varierar, men tas i beaktande vid utformningen av en kirurgisk plan. Andra överväganden är individens ålder, funktionsförmåga, associerade tillstånd, smärtnivå, tidigare behandlingar, tillgång till behandling och familjedynamik för rehabilitering.

Kroppens muskel- och skelettstrukturer är komplexa. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rapporterar att det kan krävas 30 stora muskler som arbetar tillsammans för att bara gå. Optimal rörlighet för självständighet och egenvård är huvudfokus, men alla personer med cerebral pares kommer inte att gå. Målet är att maximera barnets förmåga att vara självförsörjande hemma, i skolan, i huset och på platser utomhus. För vissa kan detta kräva hjälp av anpassningsutrustning, hjälpmedel och vårdare även efter operationen.

Synkirurgi

Synkirurgi kan bidra till att förbättra synnedsättning och synförlust. Synkirurgi behandlar vanligtvis problem med ögat och näthinnan, men kan omfatta de muskler som stöder ögats funktion. Det är vanligt att barn med cerebral pares har en synnedsättning eller synförlust.

Några vanliga synproblem hos personer med cerebral pares är bl.a. följande:

• Kortikal blindhet – partiell, tillfällig eller fullständig ögonförlust på grund av skador på occipitala cortex, hjärnans visuella centrum
• Hemianopi – förlust av halva synfältet (antingen höger eller vänster) ofta på grund av skador på den primära visuella cortexen
• Strabism – felställning av båda ögonen på grund av obalans i ögonmusklerna

I vissa fall räcker det med glasögon eller kontaktlinser. Kirurgi kan övervägas när korrigerande linser inte är effektiva.

Om synen återställs eller optimeras kan barnet kommunicera, lära sig, umgås och utföra aktiviteter i det dagliga livet med större lätthet. Synen bidrar till livskvalitet. Synskärpa hyllas ofta som en viktig faktor för förväntad livslängd.