En distraherad säkerhetsoperatör i en självkörande Uber-bil var den främsta orsaken till en dödlig olycka 2018, har en amerikansk tillsynsmyndighet beslutat.
National Transportation Safety Board (NTSB) sade att en ”otillräcklig säkerhetskultur” hos Uber också var en viktig bidragande faktor.
Det var också dåliga, eller i vissa fall obefintliga, regler för företag som testar självkörande teknik.
Resultaten följer på en nästan tvåårig utredning.
I en utfrågning för att diskutera resultaten uppmanade NTSB nationella tillsynsmyndigheter att skapa en grundligare granskningsprocess innan tekniken kan användas på allmänna vägar.
Elaine Herzberg, 49, dödades när en Uber-ägd självkörande bil – som körde i autonomt läge – körde på henne när hon korsade en väg i Tempe, Arizona, den 18 mars 2018.
I bilen satt säkerhetsföraren Rafaela Vasquez som enligt utredare hade streamat ett tv-program på sin mobiltelefon medan hon satt bakom ratten.
Dashcam-filmer visade att Vasquez tillbringade 36 procent av resan den kvällen med att titta på enheten.
I sina experiment med förarlösa bilar har Uber krävt att en mänsklig förare ska vara uppmärksam hela tiden så att de kan ta över i svåra situationer eller när fordonet stöter på en situation som det inte vet hur det ska hantera.
- Föraren av Uber-olyckan ”tittade på TV”
- Självkörande Uber i dödsolyckan hade ”säkerhetsbrister”
”Om fordonsföraren hade varit uppmärksam hade hon troligen haft tillräckligt med tid för att upptäcka och reagera på den korsande fotgängaren för att undvika krocken eller mildra effekten”, fastslog NTSB.
Ubers datorer upptäckte Herzberg 5,6 sekunder före kollisionen, enligt NTSB, men identifierade henne inte korrekt som en person.
Rapporten sa att Herzberg agerade på ett osäkert sätt när hon försökte korsa vägen där hon gjorde det – utredarna sa att toxikologirapporterna tydde på att hon hade tagit droger som kan ha påverkat hennes omdöme.
När det gäller detta, sade NTSB att Uber hade en ”otillräcklig säkerhetskultur, som visade sig genom en brist på riskbedömningsmekanismer, tillsyn av fordonsoperatörer och personal med bakgrund inom säkerhetshantering”.
Det erkände på tisdagen att företaget hade gjort betydande förändringar sedan olyckan.
Uber sade sig välkomna rekommendationerna.
”Vi beklagar djupt olyckan i mars 2018 som resulterade i att Elaine Herzberg miste livet, och vi är fortsatt engagerade i att förbättra säkerheten i vårt självkörningsprogram”, säger Nat Beuse, säkerhetschef på Ubers grupp för avancerad teknik.
”Under de senaste 20 månaderna har vi gett NTSB fullständig tillgång till information om vår teknik och den utveckling vi har gjort sedan olyckan. Även om vi är stolta över våra framsteg kommer vi aldrig att förlora ur sikte vad som förde oss hit eller vårt ansvar att fortsätta höja ribban för säkerhet.”
Följ Dave Lee på Twitter @DaveLeeBBC
Har du mer information om detta eller någon annan teknikhistoria? Du kan nå Dave direkt och säkert via den krypterade meddelandeappen Signal på: +1 (628) 400-7370