Ultraljudsstyrd fotledsspärr: Colombian Journal of Anesthesiology

Introduktion

Regionalanestesi har blivit alltmer populärt inom den ambulatoriska kirurgin eftersom det har visat sig ge utmärkt smärtkontroll under den omedelbara postoperativa perioden, med kortare vistelsetid på den postanestetiska vårdavdelningen och perioperativ opioidsparande.1-3

Ankelblockad består av blockering av de fem nerver som ger sensorisk innervation till regionen distalt om malleoli. Den används ensam som anestesiteknik vid fotkirurgi förutsatt att ingen pneumatisk tourniquet används under ingreppet, eller så kan den också användas tillsammans med allmän eller neuroaxial anestesi för att ge adekvat postoperativ analgesi.4 När en tourniquet krävs föreslår vi att den används på ankelnivå, med god tolerans när ankelblocket används som enda anestesiteknik.5,6

Den främsta fördelen jämfört med samtidig ischias- och femorala nervblockad är avsaknaden av motorisk blockad ovanför ankeln. Detta möjliggör snabb mobilisering av patienten, vilket är viktigt i öppenvårdssammanhang eller när bilaterala ingrepp krävs.7

Migues et al.8 genomförde en prospektiv randomiserad studie på 51 patienter och jämförde kvaliteten på den kirurgiska anestesin, den postoperativa analgesin och de postoperativa komplikationerna av ischiasnervblocket på poplitealnivå med fotledsblockaden vid fotkirurgi. I sin studie använde de sig av tekniken med anatomiska landmärken för fotledsblocket och den perifera nervstimulatorn för ischiasblocket vid poplitealnivån. Författarna fann ingen signifikant skillnad när det gäller blockeffektivitet och kvaliteten på den postoperativa analgesin. Inga komplikationer rapporterades i denna studie.

Och även om höga resultat har rapporterats med tekniken med anatomiska landmärken (89-100 %),9,10 har den uppfattats som tekniskt utmanande och inte särskilt tillförlitlig.11

Och när det gäller ultraljudstekniken har Chin et al.12 genomförde en sexårig retrospektiv kohortstudie där man jämförde ultraljudstekniken med tekniken med anatomiska landmärken för fotledsblockeringar och fann att användningen av ultraljud ökar den kliniska effektiviteten med förbättrad kirurgisk anestesi, ett lägre behov av systemiska opioider som räddningshjälp och mindre postoperativa opioiddoser.

Syftet med den här artikeln är att gå igenom relevant anatomi och sonoanatomi vid fotledsblockeringar och att förse anestesiologer med ett verktyg för lokalisering och framgångsrik blockering av de berörda nerverna.

Ankelinnervation

Innervation distalt från malleoli omfattar tibial-, ytliga och djupa peroneus-, sural- och saphenusnerven.

Alla dessa nerver är grenar av ischiasnerven utom saphenus, som är en gren av femoralisnerven. Den djupa peroneusnerven, den bakre tibialnerven och suralnerven åtföljs av blodkärl, som är användbara anatomiska landmärken för ultraljudsmetoden. Fig. 1 visar de områden som motsvarar den sensoriska innervation av var och en av fotens nerver.

Och även om det har föreslagits att blockering av nervus saphenus endast är nödvändig hos 3 % av de patienter som tas till fotkirurgi,13 rekommenderas en fullständig snarare än en selektiv blockering oavsett typ av kirurgi, eftersom nervterritorier ofta överlagras.4

Tibialisnerven: Den är en nerv med blandade egenskaper (sensorisk och motorisk) och härstammar från ischiasnervens slutgrenar. När den korsar popliteala fossa får den namnet nervus tibialis och blir ytlig i det område som ligger bakom den mediala malleolus. Den är den största av de fem nerver som nerverar foten och ger känsel åt sulan och hälen. Vid fotleden delar den sig i sina mediala, laterala och calcaneala grenar.14,15 Med knäet i flexion och höften i extern rotation placeras transduktorn tvärs över mellan den mediala malleolen och akillessenen (fig. 2).

Blodkärl i detta område identifieras med hjälp av sonanatomin, inklusive arteria tibialis posterior som löper posteriort till medial malleolus, och två medföljande vener. Nervus tibialis framträder som en hyperechoisk struktur intill arteria tibialis posterior (fig. 3).

Skibialnerven finns oftast posteriort till artären, även om den ibland kan vara anterior till den. Det rekommenderas att utföra detta block proximalt till eminensen av den mediala malleolus för att säkerställa blockering av den calcaneala grenen.16 Slutligen är det viktigt att tänka på flexor hallucis longus-sonden djupt intill tibialnerven; på grund av dess sonoanatomiska egenskaper kan den ibland misstas för en nervstruktur.

Redborg et al.15 genomförde en prospektiv randomiserad studie med 18 friska frivilliga som jämförde tekniken med anatomiska landmärken med den ultraljudsstyrda tekniken för tibialnervblockad och visade en högre andel kompletta blockeringar efter 30 minuter när ultraljud användes (72 % jämfört med 22 %).

Superficiella peroneusnerven: Den ytliga peroneusnerven är den ytliga grenen av den gemensamma peroneusnerven. Den utgår i nivå med fibularhalsen och löper ner i benets laterala fack och ger känsel till fotens dorsum och tårna.17 Med knäet i flexion och höften i inre rotation placeras transducern över den mellersta tredjedelen av benets laterala aspekt (fig. 4).

Det anatomiska riktmärket som används är fibula, som genererar ett rektangulärt eko. Superficiellt till den finns musklerna peroneus brevis och extensor digitorum longus. Det intermuskulära septumet och den ytliga peroneusnerven visualiseras vanligen på denna nivå mellan de två musklerna, djupt intill fascia cruralis (fig. 5).

När transducern avancerar distalt blir nerven mer ytlig tills den korsar den crurala fascian. Vid denna punkt förgrenar sig nerven till de intermediära dorsala och mediala kutana nerverna, som innerverar fotens dorsum.17,18

När det gäller den ytliga peroneusnerven i synnerhet hittades inga studier som jämförde framgången för den ultraljudsstyrda tekniken med framgången för tekniken med anatomiska landmärken.

Djup peroneusnerven: Den djupa peroneusnerven är en gren av den gemensamma peroneusnerven och liksom den ytliga grenen utgår den i nivå med fibularhalsen. Den löper djupt till extensor hallucis longus och blir mer ytlig tills den kommer till den främre aspekten av det interosseösa membranet där den är lokaliserad lateralt till arteria tibialis anterior, även om anatomiska varianter har rapporterats.19,20 Den ger känsel till regionen mellan den första och den andra strålen, den laterala aspekten av den första strålen och den mediala aspekten av den andra strålen. Transducern placeras korsvis över den intermalleolära regionen (fig. 6), där arteria tibialis anterior visualiseras som det viktigaste anatomiska landmärket, vilket är till stor nytta i fall där det är svårt att visualisera nerven, eftersom man bara genom att omge artären med lokalbedövningsmedel säkerställer nervblockeringen (fig. 7).4

Det är viktigt att vara försiktig så att man inte trycker för hårt på transduktorn, eftersom detta skulle kunna täppa till artären och försämra en adekvat visualisering.

Antonakakis et al. genomförde en prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie med 18 friska frivilliga som jämförde tillvägagångssättet med anatomiska landmärken med ultraljudsguidad teknik för blockad av den djupa peroneusnerven. I slutet av studien drog författarna slutsatsen att även om användningen av ultraljud för djup peroneusnervblockad minskade latenstiderna förbättrade det inte kvaliteten på den slutliga blockeringen jämfört med den konventionella tekniken med anatomiska landmärken.20

Suralnerv: Denna nerv härstammar från grenar av tibialnerven och den gemensamma peroneusnerven där gastrocnemii möts i den övre tredjedelen av vaden. Den når fotleden i ett posterolateralt läge i kontakt med den lilla vena saphena och lateralt till akillessenen och förgrenar sig i två terminala delar som benämns lateral calcaneal och lateral dorsal.14 Den ger sensorisk innervation till den laterala aspekten av hälen och till den proximala laterala tredjedelen av foten i majoriteten av fallen, och kan sträcka sig till den laterala aspekten av den femte strålen. Patienten placeras med knäet i flexion och höften i inre rotation, och givaren placeras över utrymmet mellan den laterala malleolus och akillessenan (fig. 8). En hyperechoisk bild observeras lateralt till vena saphena magna längs samma subkutana plan, men i händelse av att det inte är möjligt att visualisera den, hjälper lokalisering av peroneusskidan till att lokalisera nerven utanför och anterior till den (Fig. 9).

Ett annat sätt att underlätta visualiseringen av suralnerven är att placera ett tourniquet i övre tredjedelen av benet för att provocera fram en distension av den lilla venus saphena för att underlätta den anatomiska lokaliseringen av nerven.21 Om nerven inte är synlig kan lokalbedövning injiceras runt venen.

Redborg et al.21 genomförde en prospektiv blindad randomiserad studie med 18 friska frivilliga som delades in i två grupper. I den ena gruppen användes ultraljudsstyrning för att blockera suralnerven och i den andra gruppen gjorde man blockaden under landmärkesstyrning. De drog slutsatsen att användningen av ultraljud resulterar i en mer långvarig och fullständig blockering.

Safenusnerven: Detta är den enda nerv som utgår från plexus lumbalis, eftersom den är den terminala grenen av nervus femoralis. Den löper längs med vena saphena magna ner till den mediala malleolus. Den ger sensorisk innervation till den mediala delen av fotleden och hälen. Det finns rapporter om att n. saphenus sträcker sig djupt ner till den distala tibias periostium, den mediala malleoluskapseln i fotleden och, i vissa fall, till kapseln i den talokalcaneonavikulära leden medialt.22

Patienten placeras med höften i extern rotation och transducern placeras proximalt om medial malleolus (fig. 10).

Det anatomiska landmärket är vena saphena magna. Om det inte är möjligt att visualisera den kan ett tourniquet placeras runt vaden för att främja den venösa fyllningen. Nervus saphenus kan visualiseras som en liten ytlig hyperechoisk struktur posteriort till vena saphenus magna. Den är dock inte alltid synlig och blockeringen kan kräva infiltration av lokalbedövningsmedel runt venen.23

Vi hittade inga studier som jämförde användningen av ultraljud med tekniken med anatomiska landmärken för blockering av just denna nerv (fig. 11).

Ultrasound approach and local anaesthetic volume

Den linjära transduktorn rekommenderas för nervblockeringar i fotleden med tanke på att nerverna är ytliga, och 50mm korta koniska nålar eller 25-27G hypodermiska nålar kan användas.4

När det gäller tillvägagångssättet kan både in-plane- och out-of-plane-tekniken användas för de fem nerverna; rekommendationerna om att använda den ena framför den andra varierar i litteraturen och beror på författarnas egen erfarenhet.4,7,14

När det gäller volymen lokalanestetikum rekommenderas 5 ml för varje nerv, med undantag för tibialnerven som kräver mellan 5 och 10 ml på grund av sin större storlek. Det råder allmän enighet i litteraturen om att använda en total volym på mellan 30 och 40 ml.4,7,12,13 Denna totala volym skiljer sig inte nämnvärt från den volym som används för fotledsblockader med tekniken med anatomiska landmärken. Fredrickson et al.24 utvärderade 72 patienter som fördes till fotkirurgi där ankelblock användes. Patienterna delades in i två grupper: i den första gruppen användes en låg volym lokalbedövningsmedel (cirka 16 ml), medan den totala konventionella volymen (30 ml) användes i den andra gruppen. Författarna drog slutsatsen att trots en hög framgångsfrekvens med blocket när låga volymer används kan varaktigheten av postoperativ analgesi äventyras.

Slutsatser

Ankelblockad är en effektiv regional anestesiteknik när den används ensam eller som analgetiskt adjuvant vid fotkirurgi. Hos polikliniska patienter erbjuder den fördelen av minskad motorisk blockad med liknande analgetisk effektivitet jämfört med ischiasblockaden.8 Den kan betraktas som ett alternativ för patienter med hjärt- eller lungsjukdom för att undvika biverkningar av allmän anestesi och mycket potenta systemiska analgetika som opioider.5

Och även om användningen av ultraljud för att styra blockaden av dessa fem nerver är relativt ny, finns det studier i litteraturen som förordar dess användning framför den traditionella landmärkesstyrda tekniken.12,13 När de två teknikerna dessutom har jämförts när det gäller blockadens kvalitet och latenstid för varje enskild nerv, förordar litteraturen ultraljud för tibial15- och sural21 -nervblockader och visar inte på någon skillnad i blockkvaliteten för den djupa peroneusnerven.20 Inga studier hittades som jämförde de två teknikerna för den ytliga peroneusnerven eller saphenusnerven.

Etiska upplysningarSkydd av människor och djur

Författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för den här studien.

Sekretess för data

Författarna förklarar att inga patientdata förekommer i den här artikeln.

Rätt till personlig integritet och informerat samtycke

Författarna förklarar att inga patientuppgifter förekommer i denna artikel.

Finansiering

Författarna har inte fått någon sponsring för att genomföra denna artikel.

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.