Undernäring: långsiktiga konsekvenser och effekter av näringsåterhämtning

Mat och näring

Ana Lydia Sawaya

ABSTRACT

Fattigdomen och undernäringen är fortfarande mycket hög i slummen. detta tillstånd är förknippat med dåliga sanitära förhållanden och hämmningar. Studier på ungdomar med hämmad tillväxt visade att de är mycket mottagliga för att få centralt fett, lägre fettoxidation, lägre energiförbrukning, högre blodtryck och försämrad insulinproduktion, faktorer som alla är kopplade till kroniska sjukdomar senare i livet. adekvat näringsåterhämtning i näringsrehabiliteringscenter kan vända förändringarna i kroppssammansättningen.

Nyckelord: Undernäring, fattigdom, fetma, diabetes, högt blodtryck, näringsrehabilitering.

Hälsa, nutrition och livsvillkor

När det gäller att förstå sjukdomarna och deras följder måste man ta hänsyn till de antropologiska aspekterna, den psykologiska dynamiken och den sociala diagnosen av de fysiskt svaga människorna. Det finns till exempel allt fler fysiologiska bevis för att det är nödvändigt att se människan som ett integrerat fenomen i stället för som oberoende delar av varandra. en rimlig mängd vetenskapliga artiklar ger allt fler exempel på denna helhet, till exempel studierna om lyckans effekter på personens hälsa i slutet av livet. i en studie som genomfördes i Förenta staterna drogs till exempel slutsatsen att i ett urval av katolska nunnor var skrifter med ett positivt känslomässigt innehåll vid 22 års ålder förknippade med hälsa och lång livslängd vid 60 års ålder (danner et al., 2001).

Som fysiologiskt sett är det alltså så att vad händer med en person som anser sig vara lycklig? det finns starka samband mellan den typen av uttalande, förväntad livslängd och frekvensen och intensiteten av kroniska sjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar, inflammatoriska sjukdomar och sjukdomar som rör sig om självimmunitet (steptoe m.fl, 2005). i sådana studier identifierades en biologisk markör som är omvänt korrelerad med denna lyckodeklaration: kortisol, stresshormonet. ju högre nivåerna av kortisol i saliven är när personen vaknar, desto högre är stressnivån och desto sämre är livskvaliteten på lång sikt. Det har blivit allt svårare att dela upp människan i bitar … människans livskvalitet beror på vad hon känner och vilken mening hon ger saker och ting, och båda är kopplade till hennes fysiologiska status.

Samma mekanismer aktiveras när personen får otillräcklig näring i kvantitativa termer eller otillräcklig näring i kvalitativa termer (när det råder brist på nödvändiga näringsämnen, t.ex. vitaminer och mineraler), framför allt tidigt i livet. det organ som kontrollerar all vår ämnesomsättning, nervsystemet, ”programmerar” sig självt permanent för att spara energi i form av fett och minska tillväxten för att garantera överlevnaden under ogynnsamma förhållanden. ett av de viktigaste hormonerna för detta är kortisol. Denna situation kallas undernäring, och det hormon som reglerar den, tillsammans med andra, är av den anledningen stresshormonet.

Den onda cirkel som utgörs av otillräckligt födointag/ökande av sjukdomar är också välkänd: viktminskning, bristande tillväxt, lågt immunförsvar, skador på mag- och tarmslemhinnan, aptitlöshet, dåligt födoämnesupptag, viktiga metaboliska förändringar. Och vi återkommer alltid till stresshormonet högt kortisol – som senare kommer att spela en mycket viktig roll i sambandet mellan undernäring och kroniska sjukdomar i vuxenfasen.

Undernäring är orsaken till 55 % av barnens dödsfall i världen. Den är förknippad med många andra sjukdomar och anses fortfarande i dag vara den mest dödliga sjukdomen för barn under fem år.

I hela världen och även i Brasilien motsvarar den vanligaste typen av undernäring stunting, som har framstått som en indikator inte bara på undernäring utan även på fattigdom, eftersom det för närvarande är känt att miljöfaktorn är mycket viktigare än den genetiska faktorn när det gäller att bestämma individens slutliga längd.

Det finns flera orsaker till handikapp: otillräcklig näring hos modern, intrauterin undernäring, bristande amning tills barnet är sex månader gammalt, sen introduktion av kompletterande livsmedel, otillräcklig kvantitet och kvalitet på kompletterande livsmedel, försämrat näringsupptag på grund av infektioner och parasitsjukdomar i tarmarna.

Grafik 1 visar vikten av längd som en effektiv och direkt fattigdomsmarkör. Här visas genomsnittslängden för tre vuxna populationer över 18 år: befolkningen i ett Mst-läger på landsbygden (Landless Rural Workers Movement), en population av sluminvånare (Homeless) i Maceió, Alagoas, det brasilianska genomsnittet för män och kvinnor och den amerikanska referenspopulationen. Den fattigaste gruppen – och med det lägsta genomsnittet – är de jordlösa. Därför är höjden en viktig fattigdomsindikator.

Det uppskattas att mellan 11 % och 15 % av befolkningen i staden São Paulo bor i slumområden. I Maceió, till exempel, lever 50 procent av befolkningen under sådana förhållanden. sluminvånarnas årliga tillväxttakt har systematiskt varit större än stadsbornas. I delstaten são Paulo var den år 2000 2,97 procent, medan den för staden var 0,78 (Marques & torres, 2005). enligt uppgifter från são Paulos stadshus har staden 2 018 slumområden av betydande storlek, varav den största koncentrationen finns i den södra zonen, med 1 107 slumområden (ibidem).

Därmed är de ohälsosamma levnadsförhållandena den främsta orsaken till cykeln med otillräckligt livsmedelsintag, vilket leder till en ökning av sjukdomar: låg vikt vid födseln, otillräcklig avvänjningskost, frekventa infektioner och otillräcklig utfodring som leder till hämmad tillväxt under barndomen, vilket man har sett. Om den otillräckliga utfodringen fortsätter under ungdoms- och vuxenåren kommer det att bli en otillräcklig viktökning under graviditeten, och därför kommer barnet att födas underviktigt och redan undernärmat.

Data om undernärda barn som behandlas vid Center for Recovery and Nutrition Education (CREN) i são Paulo (för mer information se sawaya et al., 2003) visar att över 70 procent av dem föds med låg eller otillräcklig vikt. undernäringsscenariot i de fattiga samhällena i são Paulo, främst i slummen, börjar skissas upp redan före födseln. bland dessa barn finns det också en stark förekomst av barndomssjukdomar. Det är faktiskt de viktigaste faktorerna som avgör hur allvarlig undernäringen är.

Data från CREN visar att bland de måttligt undernärda barn som behandlas hade cirka 80 procent haft minst en infektionsepisod under den senaste månaden, och bland de allvarligt undernärda ökade denna prevalens till cirka 90 procent. skillnaden avser alltså främst graden av infektioner. Dessutom hade 60 procent av dem parasiter och en annan mycket vanlig förekomst är anemi, som bekräftats hos 62 procent av dem.

För övrigt när det gäller infektioner är det viktigt att påpeka att det ofta rör sig om mycket enkla situationer, som inte skulle få några stora konsekvenser hos ett normalt barn, men som kan äventyra inte bara viktökning utan även längd hos undernärda barn. Detta bekräftas av det arbete som utvecklats i CRen, där de barn som återhämtar sig stannar hela dagen (från 7.30 till 17.30), äter fem balanserade måltider per dag, får adekvat behandling av infektionerna och där både de och deras familjer får den nödvändiga medicinska och psykologiska vården. Om de var hemma, utan tillgång till denna typ av vård, skulle de knappast klara kurvan (P10) under vilken ett barn anses vara undernärt (diagram 3).

Vad är de långsiktiga konsekvenserna av undernäring?

Vi har tidigare visat (sawaya et al, 2003) att barn som har varit undernärda och som inte har återhämtat sig när det gäller längd uppvisar en större respiratorisk kvot än barn som aldrig har varit undernärda. det innebär att deras organism är fysiologiskt benägen att ackumulera kroppsfett. en större respiratorisk kvot innebär att fettoxidationen i kroppen är lägre. Barnet kommer därför att växa mindre, ha en lägre fettfri massa, försämrad bentillväxt och tenderar att använda den energi som intas för fettansamling. sådana resultat är också förknippade med en större benägenhet att ackumulera kroppsfett när de undernärda barnen äter en kost som är rikare på fetter (sawaya m.fl, 1998).

Vid jämförelse av viktökningshastigheten hos hämmade tonårsflickor (D) med en kontrollgrupp (N) visade en longitudinell studie (diagram 4) att de undernärda flickorna uppvisade en snabbare viktökning, på bekostnad av en minskning av energiförbrukningen. Hur kan de göra det om de inte äter bra, och eftersom undernäring nödvändigtvis är ett resultat av otillräcklig/icketillräcklig utfodring? Denna minskning av energiförbrukningen för att gå upp i vikt är förknippad med en ökning av kroppsfett, främst i midjeregionen, där fettansamling är farligast, eftersom den är nära förknippad med kroniska sjukdomar, såsom diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar i vuxen ålder.

I en annan studie som jämförde ungdomar med hämmad vikt med kontroller utan hämmad vikt observerade vi en minskad insulinproduktion från betacellerna i bukspottkörteln (HOMA b), och som svar på denna brist en större insulinkänslighet (HOMA S). dessa förändringar kan leda till en bukspottkörtelsvikt och till en större risk för diabetes i vuxenlivet (tabell 1).

Våra studier visade också högre diastoliska blodtrycksnivåer (nästan hela det studerade urvalet låg över den 50:e percentilen, dvs. över majoriteten av referenspopulationen) hos pojkar och flickor som bodde i slumområden, vilket tydde på större risk för högt blodtryck och hjärt- och kärlsjukdomar i vuxenlivet (diagram 5).

Vid sammanvägning av all denna information (diagram 3) kan vi då säga att otillräcklig konsumtion under tillväxtperioden orsakar en stress i organismen, vilket leder till en ökning av förhållandet mellan kortisol och insulin. som vi har sett är undernäring en kraftfull stress-stimulerande faktor och orsakar en ökning av kortisolnivåerna och dess katabola verkan. Dessutom minskar näringsbrist den anabola verkan av vävnadssyntesen som är beroende av insulin. den hormonella balansen leder till en minskning av det tillväxthormon som är ansvarigt för tillväxten, insulinliknande tillväxtfaktor-1 (IGF-1). studier på försöksdjur har visat att dessa hormonella förändringar orsakar vaskulära (minskning av kärlens elasticitet) och renala (minskning av antalet nefroner) förändringar, som också kan förekomma hos undernärda barn och vara orsaken till de förändringar som verifierats i blodtrycket och bukspottkörteln.

Det höga förhållandet mellan kortisol och insulin och det låga IGF-1 minskar också muskelmassatillväxten och den linjära tillväxten, förutom att det ökar förhållandet mellan midja och höfter och minskar oxidationen av kroppsfett, som vi har sett. Om barnet i denna livssituation börjar få i sig en modern kost och uppvisar fysisk inaktivitet sker en överdriven ökning av fetttillväxten, vilket kan resultera i ett samband mellan hämmad tillväxt, fetma, högt blodtryck och diabetes. Allt fler uppgifter i litteraturen har visat bevis för detta samband i den vuxna befolkningen (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).

Vad händer efter näringsåterhämtning?

Om det finns en adekvat undernäringsbehandling på sjukhus-dag återhämtar sig de svårast undernärda barnen snabbare, deras tillväxtkurva går snabbare. deras fysiologiska tillväxtpotential registrerar att de måste ”skynda sig” och återfå sin längd. På CREN återhämtar sig barnen faktiskt snabbare i längd än i vikt. Vi har kunnat konstatera att de mest allvarligt undernärda barnen återhämtar sig ungefär en standardavvikelse per år. en annan viktig uppgift är att barn med låg födelsevikt ofta återhämtar sig ännu bättre än de andra. organismen är potentiellt förberedd för att återhämta det som gick förlorat i början av livet, i samband med intrauterin undernäring. Diagrammen 6 och 7 visar den genomsnittliga återhämtningsstandarden som verifierats.

När vi nyligen studerade de barn som återhämtade sig från undernäring och skrevs ut från CREN, observerade vi en normal kroppssammansättning, till skillnad från vad som verifierades hos de undernärda barn som aldrig behandlades och som förblev hämmade under hela sin barndom och fram till tonåren. Bland de återställda flickorna var den magra massan och kroppsfettmassan liknande den som observerades i kontrollgruppen, som bestod av barn som aldrig hade varit undernärda. Benmineraltätheten hade också återhämtat sig och blivit normal. bland pojkarna var kroppssammansättningen normal, även om deras värden var lägre än hos barnen i kontrollgruppen. Benmineraltätheten hade också blivit normal (Neves et al., 2006).

Dessa resultat är mycket viktiga, eftersom de visar att höjdåterhämtning främjar en normalisering av kroppssammansättningen, den undviker fettansamling som beskrivs ovan och minskar därför risken för kroniska sjukdomar i vuxenlivet för tidigare undernärda barn.

Vår proposition för att möta undernäring i Brasilien är organiserad i tre stora riktningar. den första har att göra med kvalificering och utbildning för att möta undernäring, med investering i praktiker och sociala aktörer som redan arbetar i statliga och privata organ kommunikationsmedier, öppenvårdskliniker, förskolor, infantila utbildningscentra, skolor, etc. Det är i dessa miljöer som man måste agera för att göra näringsutbildningen effektiv. för det andra är det nödvändigt att skapa referenscentrum för utbildning och näringsåtervinning, helst knutna till lokala universitet, för att främja kurser för yrkeskvalifikationer och för ledarskap i samhället, centralisering och dataanalys och utvärdering av interventionsprogrammen (vilket har varit mycket oregelbundet i Brasilien). dessa centra skulle också ha specialiserade öppenvårdskliniker, med ett system för interkonsultationer (som inkluderar läkare och näringsläkare). Med den typen av erfarenhet har vi verifierat mycket bättre resultat på kort tid och med ett bra kostnads-nyttoförhållande. för det tredje är det också nödvändigt att skapa dagssjukhus för behandling av undernäring, finansierade av sus, en struktur som liknar daghemmen eller förskolorna och multidisciplinärt bemötande som görs av barnläkare, näringsläkare, psykologer och socialarbetare. dessa team skulle kunna bemöta mer än en hälsovårdsenhet (sawaya et al., 2003).

Ursprunget till dessa påståenden är det arbete som utförs vid CREN. Vi har verifierat att en enda struktur kan utveckla en ny kultur för att möta undernäring i det område där den verkar. CREN, som ligger i stadsdelen Vila Mariana i São Paulo, tar direkt hand om mer än 1 300 barn per år, och en av de viktigaste aspekterna av projektet är att kvalificera behandlare för t.ex. familjehälsoprogram. Med ett enda center var det möjligt att ge undernäring ett fokuserat tillvägagångssätt, till en rimlig kostnad och på ett mycket effektivare sätt än om man hade haft att göra med en struktur som inte tydligt identifierats med mat- och näringsproblemen.

Professor José Eduardo Dutra de Oliveira, som är medlem av IEA:s studiegrupp för nutrition och fattigdom, brukar säga: ”Vi måste avdramatisera problemet med mat och näring, och vi måste ge det en särskild värdighet.

I CREN sker all utbildning i näringslära genom praktisk verksamhet, genom workshops om matlagning och livsmedelshantering, med barnen och deras föräldrar. De vitala tecknen mäts dagligen hos de barn som behandlas på sjukhus-dag. Det är viktigt att agera snabbt för att undvika den energiförbrukning som orsakas av infektionerna. Annars tar det två, tre, ibland till och med fyra månader för barnet att återfå den förlorade vikten, vilket också kan äventyra längdtillväxten.

Bibliografi

DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, s.804-13, 2001.

FLORÊNCIO, T. T. et al. Kortväxthet, fetma och arteriellt högt blodtryck i en mycket låginkomstbefolkning i nordöstra Brasilien. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, s.26-33, 2004.

MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.

NEVES, J. et al. Undernärda barn som behandlas på daghem eller öppenvårdskliniker uppvisar linjär återhämtning och normal kroppssammansättning. Journal of Nutrition, v.136, s.648-55, 2006.

ROSMOND, R. Glukokortikoidreceptorgenen och dess samband med metaboliskt syndrom. Obesity Research, s.1078-86, 2002.

SAWAYA, A. L. et al. Mild stunting is associated with higher susceptibility to the effects of high fat diets: Studier i en kåkstadspopulation i São Paulo, Brasilien. American Society for Nutritional Sciences, v.128, s.415S-420S, 1998.

__________ . Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, s.21-44, 2003.

STEPTOE, A. et al. Positiv affekt och hälsorelaterade neuroendokrina, kardiovaskulära och inflammatoriska processer. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, s.6508-12, 2005.

Tillfälligt mottaget den 5.15.2006 och accepterat den 6.16.2006.

Ana Lydia Sawaya är fysiolog, docent vid fysiologiavdelningen vid unifesp, ordförande för Center for Recovery and nutritional education (CRen), samordnare för studiegruppen för kost och fattigdom vid institutet för avancerade studier vid USP, medlem av arbetsgruppen för kost, näring och långsiktig hälsa/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Översatt av Rodrigo sardenberg. originalet på portugisiska finns på http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.

Lämna ett svar Avbryt svar