Epiphora, eller tårar, är ett vanligt symtom på många oftalmiska tillstånd som kan ha sitt ursprung i ögonlocket, det främre segmentet eller det lacrimala systemet. De flesta av dessa tillstånd är inte synhotande, men patienterna upplever ofta att tårandet är ett allvarligt problem som orsakar suddig syn, okulärt obehag, hudirritation och social förlägenhet. Eftersom orsaken till epifora är multifaktoriell är det viktigt att leta efter ledtrådar i anamnesen och den fysiska undersökningen som pekar på källan till problemet. Sedan kan en stegvis behandling leda till ”glädjetårar”.
Nyckel till anamnes
Anamnesen är mycket viktig eftersom den ofta räcker i sig själv för att leda till rätt diagnos. Som med alla sjukdomsprocesser kan kunskap om ”vem, vad och var” problemet finns hjälpa till att lokalisera orsaken. När det gäller tårar är den enklaste frågan att ställa: hur mycket tårar finns det, genom att kvantifiera hur mycket patienten behöver dutta ögonen eller torka sig i ansiktet kan man hjälpa till att fastställa orsaken och svårighetsgraden. Det är mindre troligt att mycket lindrig tårbildning är relaterad till en fullständig näs- och tårkanalobstruktion (NLDO), medan konstant tårbildning i ansiktet troligen är det. Att avgöra när tårandet blir värre kan också vara talande. Patienter med tårar till följd av problem i det främre segmentet, t.ex. torra ögon eller blefarit, märker ofta att tårarna är värre i slutet av dagen eller när de utför synintensiva arbeten, t.ex. läsning eller datorarbete. Associerade symtom som skarp smärta följt av tårbildning är klassiska för tårbildning orsakad av torra ögon. Svullnad och smärta i ögonlocket eller i den mediala kantarellen tyder på NLDO eller dacryocystit. Slutligen bör man ta reda på om det finns någon historia av bihålssjukdom eller trauma i ansiktet. Förekomst av kroniska näsinfektioner eller tidigare trauma, inklusive kosmetisk näsoperation, kan vara förknippat med en obstruktion av nasolakrimalkanalen. Slutsats:
En guidad undersökning
Undersökningen av den tårande patienten bör likna undersökningen av vilken ögonpatient som helst med särskild inriktning och stopp på vägen. Den bör styras av anamnesen och även omfatta de möjliga orsakerna till tårbildning. Jag börjar alltid med att titta på patienten bort från spaltlampan. Detta kan göras under intervjuprocessen och är till stor hjälp när man utvärderar icke samarbetsvilliga patienter före den praktiska undersökningen. Jag gillar att först observera hudens och ögonlockens tillstånd. Hos en patient med kronisk tårbildning är huden runt det drabbade ögat ofta erythematös och fjällande. Detta gäller särskilt vid mediala och laterala cantus där patienten ofta gnuggar eller duttar ögat. Titta också efter felställningar i ögonlocken; entropion eller ektropion är också lätt synliga utan manipulation av ögonlocken. Observera också patientens blinkningar, både styrka och hastighet. Patienter med samtidig eller delvis löst Bell’s palsy kommer att ha en minskad blinkstyrka och blinkhastighet eller till och med lagophthalmos. Hos patienter med ökad blinkfrekvens bör man tänka på ögonirritation eller blefarospasm som orsakar tårar. Titta sedan på ögonen; det är ofta lätt att se om ögat är glittrande och vått; om detta korrelerar med den sida som har symtom är en obstruktiv process mer trolig. Om det torrare ögat är det symtomatiska ögat kan torra ögon vara det underliggande problemet.
Nästa steg är fysisk undersökning, men fortfarande utan spaltlampa. En muskellampa är en perfekt ljuskälla. De nedre ögonlocken bör undersökas för närvaro eller avsaknad av slapphet med snap-testet, där ögat distraheras bort från globen för att se om det återställs till globen eller kräver en blinkning för att återställa sitt läge. Ögonlocket bör också undersökas noggrant för att se om det har sitt naturliga läge; är det laterala kanthuvudet ovanför, i linje med eller under det mediala kanthuvudet? En nedåtriktad förskjutning av cantus tyder också på att ögonlocket är slappt, vilket kan orsaka epifora. Punkterna medialt bör också kontrolleras för att se om de är i kontakt med globen. Ögonlocket bör sedan distraheras lateralt och uppåt för att se om detta återställer det naturliga ögonlocksläget, särskilt ögonlockets puncta. Den mediala kantarellen bör undersökas för att se om den är fyllig, särskilt där tårsäcken ligger. Om det uppstår vätska eller mukopurulent flytning, är det fråga om en obstruktion av den nasolakrimale kanalen.
Undersökningen kan då underlättas med spaltlampan. Tårsjön, nivån på tårarna vid gränsen mellan det nedre ögonlocket och globen, bör utvärderas. En minskad tårsjö pekar på torra ögon, medan en ökad tårsjö troligen beror på ett utflödesproblem. Ögonlocksranden bör bedömas med avseende på förekomst av dysfunktion av meibomkörteln eller blefarit. Utvärderingen av ögonlockets felställning kan också utföras med hjälp av en spaltlampa för ökad förstoring. Punkternas placering och storlek bör också utvärderas med försiktighet för att se om punkterna täcks av karunkel eller semilunarveck i viloläge. Konjunktivas och hornhinnans kvalitet och hälsa bör bestämmas.
Zeroing In
När den primära undersökningen är klar bör undersökaren ha en god uppfattning om huruvida tåren är ett problem i det främre segmentet, ett problem med ögonlockets läge eller ett problem med lacrimaldränage.
Baserat på denna bedömning kan sekundära tester utföras. För patienter med torra ögon är Schirmers test efter anestesi mest användbart. Patienter som har tårar i samband med torra ögon har vanligtvis minskad basal tårproduktion, och detta test är bäst för att utvärdera en brist.
För ett problem med felställning av ögonlocket har ögonlockstejpning beskrivits som hjälpsam.1 I detta fall placeras tejp längs den laterala aspekten av ögonlocket och används för att dra åt och förskjuta ögonlocket superolateralt.Om ögonlockets position förbättras och tårsymptomen verkar bättre, kommer ögonlockskirurgi troligen att vara till hjälp.
För problem med lacrimalt utflöde är sondning och spolning mest hjälpsamt.2 För att få reproducerbara och informativa resultat är det viktigt att ha rätt utrustning. Jag föredrar att använda en 23-ga rak lacrimalkanyl (se figur 1). Om du använder något mindre, t.ex. en kanyl för främre segmentet, kan trycket som krävs för att passera genom kanylen vara för högt eller så kan vatten rinna runt kanylen, vilket ger ett falskt positivt resultat. Storleken är också till hjälp eftersom om det krävs en betydande dilatation av punkterna för att passera kanylen så är punktal stenos en del av problemet.3 En rak kanyl är också till hjälp eftersom förekomsten av stenos i canaliculus kan bedömas.
En 3-cc-spruta bör användas för att passera vatten genom det lacrimala systemet. En större spruta (5 cc eller högre) skulle kräva betydande kraft för att passera vatten genom kanylen. En mindre spruta leder till det motsatta problemet: en TB-spruta gör det för lätt att trycka in vatten och därför är obstruktioner svåra att upptäcka. Tekniken är också viktig. Ögonytan bör bedövas och en bomullspinne med bedövningsmedel bör hållas mellan punkterna i några minuter för att lindra obehaget. Därefter bör patienten instrueras att titta uppåt när man testar det nedre ögonlocket. Ögonlocket ska placeras på sträcka lateralt och dilatatorn (om det behövs) ska föras vertikalt in i puncta och sedan vridas så att den följer ögonlockets lopp horisontellt (se figur 2). Vid dilatationen ska ett försiktigt tryck utövas med dilatatorn och en långsam vridrörelse kan vara till hjälp. Kanylen ska föras in på ett liknande sätt (se figur 3 & 4). Om en rak kanyl används kan den föras medialt tills ett hårt stopp känns försiktigt. Detta bekräftar att canaliculus är patenterad, eftersom kanylen kunde passera hela vägen till den mediala väggen i orbita. Om ett mjukt stopp påträffas, där kanylen inte kan passera helt in i canaliculus, är det troligt att det finns en kanalikulär obstruktion.
Kanylen backas upp något och systemet spolas. Ett patenterat nasolakrimal system ska vara lätt att spola och patienten kommer att känna vätska i näsan och smaka vatten i halsen. Användning av saltlösning i spolningslösningen kan vara till hjälp för patienterna att ge denna feedback. Om det finns ett visst motstånd mot spolning men vätska passerar ner i kanalen, föreligger en partiell näs- och tårkanalobstruktion. Om det finns ett betydande motstånd mot spolning och återflöde runt kanylen och genom de andra kanalerna och punkterna kan man bekräfta att det föreligger en fullständig obstruktion av den nasolakrimal ductus. Andra lacrimala tester, t.ex. ett Jones-test, kan vara till nytta, men används sällan.
Slutligt bör näsgången visualiseras. Det är lämpligt att använda ett nässpekulum och en muskellampa eller en indirekt strålkastarljuskälla.
Närvaro av en massa, större nässeptumdefekt eller nässlemhinneinflammation bör ge upphov till möjligheten av nasal patologi och generera remiss till en öron- och halsläkare.
När orsaken till tåren är fastställd bör behandlingen inriktas på att förbättra eller reversera problemet. Problem i det främre segmentet, t.ex. torra ögon eller blefarit, bör behandlas medicinskt. Ögonlockets felställningar, om de är betydande, bör åtgärdas med kirurgisk omplacering och åtstramning av ögonlocket. Nasolakrimal obstruktion bör behandlas utifrån den specifika anatomiska defekten. Punktal stenos kan åtgärdas med hjälp av punctoplasty. För stenos eller obstruktion av kanalerna krävs ofta trephination av kanalerna, direkt excision av ärret och rekonstruktion med silikonstent eller placering av Jones-rör (konjunktivo-dacryocystorhinostomi). Vid partiell obstruktion av nasolakrimalkanalen kan ballongvidgning av nasolakrimalkanalen med silikonintubation vara effektiv. För fullständiga obstruktioner är dacryocystorhinostomi via ett externt eller nasalt tillvägagångssätt lämpligt. Hos patienter som inte är bra kirurgiska kandidater eller som är refraktära mot andra ingrepp är botulinumtoxin A-injektioner i tårkörteln användbara. Slutligen har många patienter flera faktorer som bidrar till deras tårbildning. I dessa fall är ett stegvis tillvägagångssätt nyckeln, för att ta itu med enkla saker först och gå vidare med fokuserad kirurgi vid behov.
Epifora är ett vanligt oftalmiskt besvär som kan orsakas av patologi i främre segmentet, ögonlocket och träckdränage. Även om det kan vara lätt att bli överväldigad när man bedömer dessa patienter, kan man med en grundlig anamnes och undersökning ofta få fram problemet, vilket leder till lämplig terapeutisk intervention.
Dr Bernardino utför oculoplastik och estetisk kirurgi vid Vantage Eye Center och har ett särskilt intresse för tumörer i ögonlock och orbita, lacrimal dysfunktion, sjukdomar i sköldkörteln och rehabilitering efter förlust av ett öga. Kontakta honom på [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Kan ögonlockstejpning förutsäga nyttan av ett lateralt tarsal strip-förfarande hos patienter med ögonlockslaxitet och funktionell epifora? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiologi och tillhörande fynd. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.