Uttrycket ”neurogen tarm” omfattar manifestationer av tarmdysfunktion till följd av sensoriska och/eller motoriska störningar1 på grund av central neurologisk sjukdom eller skada. Neurogen tarmdysfunktion (NBD) är en särskilt vanlig företeelse hos patienter med ryggmärgsskada (SCI), spina bifida och multipel skleros (MS) och har visat sig förvärras progressivt i dessa tillstånd.2-4 Dess huvudsymtom är förstoppning, fekal inkontinens (FI),5 evakueringssvårigheter eller en kombination av dessa.4,6-8
Den betydande påverkan som NBD har på patienternas liv framgår av antalet patienter som rapporterar tarmsymtom. Till exempel rapporterar cirka 95 % av SCI-patienterna förstoppning,5 75 % rapporterar minst en episod av FI per år medan 5 % rapporterar en daglig förekomst av inkontinens. Prevalensen av förstoppning och/eller FI hos MS-patienter varierar mellan 20 % och 73 %.9,10 En liknande hög förekomst av FI på mellan 30 % och 50 % har rapporterats hos patienter med Parkinsons sjukdom (PD). Det råder knappast någon tvekan om att NBD påverkar både de fysiska och psykologiska aspekterna av livskvaliteten, och det är viktigt att den upptäcks och hanteras tidigt.
Patofysiologi
Skador på ryggmärgen eller hjärnan kan avbryta neurala banor. Placering och svårighetsgrad av en sådan skada är de viktigaste faktorerna när det gäller att bestämma kolorektal funktion och arten och omfattningen av efterföljande symtom. Man bör dock komma ihåg att symtomen inte alltid är lätta att fastställa och att de kan förändras med tiden. Vid MS finns det till exempel ofta flera lesioner som fortsätter att förändras med tiden, och vid SCI är den exakta nivån på skadan ofta oklar i de tidiga stadierna på grund av den spinal chock som kan pågå i upp till sex veckor. Eftersom nervsystemet är en komplex enhet uppvisar det dessutom inte alltid ett fast kliniskt mönster, inte ens vid samma sjukdom eller trauma. I stort sett delas neurogena tarmsymtom in i två mönster beroende på om sjukdomen eller skadan ligger ovanför eller under conus medullaris.
Suprakonisk störning – ”upper motor neuron bowel syndrome” eller ”hyperflexic bowel”
Detta mönster ses hos patienter som har en sjukdom/skada ovanför conus medullaris och innebär en förlust av supraspinalt hämmande inflöde som resulterar i hypertoni i colorectum. Den ökade tonen i kolonväggen, bäckenbotten och analtonus resulterar i minskad följsamhet i kolon, överaktiv segmentell peristaltik och underaktiv propulsiv peristaltik.11-13 När peristaltiken och de haustraliska rörelserna blir mindre effektiva saktar transiteringen ner i hela kolonet.14-16 Det spastiskt sammandragna tillståndet hos den yttre analsfinktern (EAS) förvärrar situationen ytterligare genom att orsaka retention av avföring. Kombinationen av dessa fysiologiska reaktioner på suprakonal skada gör att förstoppning är ett dominerande tarmsymptom.
Infrakonal störning – ”lower motor neuron type” eller ”areflexic bowel”
Infrakonala lesioner är en följd av störning av autonoma motoriska nerver på grund av skada på parasympatiska cellkroppar i conus medullaris eller deras axoner i cauda equina. Detta kännetecknas av förlust av kolorektal tonus och försvagad rektoanal inhibitorisk reflex, vilket resulterar
i ett cykliskt mönster av okänslig rektal fyllning och progressiv rektal distension som slutligen leder till FI.5 Vidare underlättas inkontinensen inte av en minskning av vilo- och klämtrycket på grund av slappa analsfinkter och slapphet i bäckenbottenmuskulaturen, vilket gör det möjligt för bäckeninnehållet att sjunka ner i för hög grad, vilket minskar den anorektala vinkeln och öppnar det rektala lumenet.13
Kliniska drag
NBD är känt för att begränsa vardagliga aktiviteter och begränsar patienterna ytterligare, vilket gör att de känner sig isolerade och bundna till hemmet.17 Båda ändarna av spektrumet; förstoppning och FI kan förekomma hos den drabbade patienten.
Konstipation orsakar betydande lidande, särskilt på grund av de associerade symtomen som uppblåsthet i buken, smärta och illamående. Förstoppning med nedsatt andningsfunktion som vid höggradig SCI kan till och med leda till andningssvårigheter på grund av minskad diafragmaexkursion. kronisk förstoppning kan också leda till rektal prolaps, vilket kan leda till en känsla av ofullständig evakuering eller inkontinens, beroende på svårighetsgrad. Andra följdprodukter av förstoppning är hemorrojder och analfissur. Medan hemorrojder vanligtvis orsakar kronisk blodförlust och perianal klåda kan de också orsaka smärta som liknar analfissur. Smärtan från något av dessa tillstånd kan vara tillräckligt svår för att utlösa autonom dysreflexi hos mottagliga patienter. Autonom dysreflexi är en medicinsk nödsituation, eftersom den kan leda till potentiellt livshotande hypertoni hos personer med SCI ovanför den sjätte bröstkotan. Det viktigaste tecknet är snabbt utvecklad svår huvudvärk, men andra tecken som rodnad, svettning och fläckighet ovanför skadan är också vanligt förekommande. Akut autonom dysreflexi bör behandlas med sublingualt nifedipin eller ett glycerintrinitratplåster eller -spray för att kontrollera blodtrycket.
I den andra extremen finns FI, som innebär sina egna utmaningar. Det leder vanligen till sociala och hygieniska problem, hudbristningar och en ökning av urinvägsinfektioner. Det är känt för att vara ett av de symtom som mest allvarligt påverkar livskvaliteten hos SCI-patienter18 eftersom det kan ha en djupgående effekt på patientens fysiska, psykologiska, sociala och sexuella funktion.19
Bedömning
Symptombedömning beror på att identifiera eventuella alarmsymtom som kan tyda på en sinister tarmpatologi och även identifiera hur tarmfunktionen såg ut innan NBD-symtomen uppstod. Klinisk bedömning med hjälp av en tarmdagbok kan bidra till att klargöra den dagliga upplevelsen och eventuellt identifiera utlösande faktorer för symtomen. Tarm
dagboken bör innehålla detaljer som antal tarmrörelser per dag, avföringens konsistens, ansträngning under tarmrörelser och förekomst av buksmärta eller uppblåsthet. Bristol-stolskalan kan också användas separat för att dokumentera avföringskonsistensen noggrant i syfte att formulera en lämplig behandlingsplan. Viktiga aktuella symtom att notera vid anamnesen visas i tabell 1.20
En neurologisk undersökning kan avslöja hur allvarlig skadan på nervsystemet är och hur fullständig skadan är. Buken bör inspekteras för att se om den är utspänd. En fullständig fysisk undersökning bör innefatta rektalundersökning, som kan ge en inblick i den frivilliga kontraktionen på grund av EAS och patientens förmåga att åstadkomma en frivillig kontraktion av puborectalismuskulaturen, förutom att ge användbar information om förekomsten av hemorrojder eller massor.21 Det är viktigt att fastställa om en person har hyperreflexisk eller areflexisk tarm för att hjälpa till att skräddarsy hanteringen i enlighet med detta. De kliniska tecken som kan hjälpa till att skilja mellan de två tillstånden presenteras i Tabell2.
Patienter med NBD kan förutom att ha förändringar i tarmmotilitet och sfinkterkontroll även drabbas av nedsatt rörlighet och handskicklighet, på grund av samtidig patologi i det centrala nervsystemet.2 Därför bör även styrkan i patientens övre och nedre extremiteter bedömas, patientens balans i sittande ställning och förmåga att förflytta sig, längden på patientens armar, ben och bål, samt patientens vikt. En sådan grundlig undersökning ger en insikt om huruvida patienten kan utföra dagliga sysslor, inklusive tarmhantering, eller om assistans skulle behövas.
Förutom den kliniska undersökningen kan diagnostiska tester vara mycket användbara för klinikerna. Till exempel kan en röntgenundersökning av buken vara till hjälp för att bekräfta och kvantifiera fekalretention och megakolon. Ett endoanal ultraljud kan identifiera en extern eller intern anal sfinkterdefekt och ett barium enema eller magnetresonans (MR) proktogram kan diagnostisera paradoxala sfinkterkontraktioner. Sådana förkunskaper kan hjälpa klinikern att formulera en lämplig behandlingsplan som är skräddarsydd för individens behov. Anorektala fysiologiska undersökningar kan bidra till att få information om anorektala känslor. En digital rektalundersökning för att bedöma sfinkterns kontraktionsstyrka och en pinprickbedömning av perineal känslighet kan dock i de flesta fall göra det onödigt att göra formella anorektala fysiologiska undersökningar. På samma sätt behövs ingen transitmätning för de flesta patienter – kvantifiering av trängningsfrekvensen ger den nödvändiga informationen (trängningar som sker dagligen eller mer sällan innebär vanligen långsam transit).
Hantering Tarmhantering vid neurogen tarmdysfunktion kräver insatser som är skräddarsydda efter individens behov för att etablera en schemalagd och effektiv tarmtömning och för att förebygga den tillhörande morbiditeten. Personer med hyperreflekterande tarm har en intakt reflexbåge mellan ryggmärgen och colon/anorectum och stimulering av rektum (kemiskt eller mekaniskt) leder därför till att avföringen av avföring avlägsnas. Personer med areflexisk tarm kräver däremot försiktiga Valsalva-manövrer och/eller manuell evakuering. Målet är att uppnå en mjuk avföringskonsistens vid hyperreflexisk tarm för att underlätta evakueringen och fast formad avföring vid areflexisk tarm för att undvika inkontinens. Ironiskt nog har det, trots att NBD är en vanlig entitet, gjorts mycket lite forskning på området enligt en nyligen genomförd Cochrane-granskning.22 Dessutom är de bevis som finns tillgängliga av låg metodologisk kvalitet enligt författarna.
Svårighetsgraden av NBD är omvänt relaterad till livskvaliteten. Coggrave et al. fann att konsekvenserna av NBD hos SCI-patienter var betydligt större än andra aspekter av sjukdomen.23 Det finns flera terapeutiska tillvägagångssätt för hantering av neurogena tarmar och även om isolerade strategier kan fungera som en utgångspunkt är hanteringen oftast flerdimensionell och innefattar olika behandlingsmodaliteter. Ett stegvis tillvägagångssätt för hantering av NBD visas i figur 1.
Dietmönster och livsstilsförändring
Ändring av kosten för att inkludera ett högt fiberinnehåll rekommenderas vanligtvis som ett första steg i programmet för tarmhantering. I en systematisk genomgång av icke-neurogen kronisk idiopatisk förstoppning drogs slutsatsen att även om få studier har visat att det är fördelaktigt att använda lösliga fibrer i denna patientgrupp, är bevisen för att använda olösliga fibrer motstridiga.25 Liknande resultat rapporterades av Markland m.fl. i deras genomgång av mer än 10 000 vuxna, där de fann en gynnsam effekt av att öka vätskeintaget, men inte av fibrer eller motion för att hantera förstoppning.26 Om man tittar specifikt på personer med NBD rapporterade en fallserie av 11 SCI-patienter en ökning, snarare än en minskning av kolons transittid med användning av olösliga fibrer.27 Försökspersonerna fick dock en kost med mycket hög fiberhalt utan ordentliga råd om vätskeintag och därför anses resultaten inte vara relevanta för klinisk praxis. Eftersom de olösliga fibrerna kan bidra till att göra avföringen större och mjukare är det förnuftigt att anpassa intaget av dem till avföringens konsistens.
I likhet med kosten finns det ingen enhällig åsikt om effekterna av ökad fysisk aktivitet vid hantering av förstoppning, eftersom det finns ett fåtal studier som talar för det28-30 och ett fåtal som talar emot det26,31 .-33 Såvitt vi vet har det inte gjorts någon studie som tittar på dess effektivitet hos personer med NBD.
Trots avsaknaden av en stark evidensbas för dessa konservativa interventioner har de visat sig vara användbara hos patienter med neurogen tarm.14 Vi stöder målet att etablera ett mönster av schemalagd defekation och uttömma de konservativa interventionerna i form av kost- och livsstilsförändring innan man går vidare till farmakologiska interventioner. En framgångsrik tarmregim kommer vanligtvis att baseras på individens aktiviteter och rutiner, förutom att ta hänsyn till den lokalt tillgängliga expertisen och resurserna. Generellt sett bör man försöka få till stånd en schemalagd avföring en gång om dagen eller på varannan dag. Det är dock viktigt att fastställa frekvensen för ett tarmprogram i enlighet med individens tarmvanor före skadan. Att till exempel inrätta ett dagligt avföringsprogram för en person som endast öppnade sin tarm två gånger i veckan före ryggmärgsskadan kommer helt enkelt inte att vara framgångsrikt. En annan sak att tänka på när man fastställer programmet är att tarmsammandragningarna är maximala när man vaknar och efter en måltid eller varm dryck (gastrokolisk reflex). Även om det inte finns några starka bevis för dess användning vid NBD,34,35 rekommenderas patienterna fortfarande att utnyttja den gastrokoliska reflexen genom att äta eller dricka 15-30 minuter innan de försöker tömma sina tarmar.36
Abdominalmassage
Abdominalmassage har använts som behandling av kronisk förstoppning sedan slutet av 1800-talet, eftersom man trodde att det stimulerar peristaltiken.37 Under årens lopp föll det i glömska, men i takt med att det finns allt mer bevis för att det har börjat återfå sin popularitet, och det rapporteras att det används av 22-30 % av NBD-patienter.38,39
I en studie av 24 SCI-patienter ledde bukmassage som lades till det vanliga tarmprogrammet till en signifikant minskning av kolonens transittid (90,60 ± 32,67 timmar jämfört med 72 ± 34,10 timmar, p=0,035), bukspänning (45,8 % jämfört med 12,5 %, p=0.008) och FI (41,7 % jämfört med 16,7 %, p=0,031), samtidigt som avföringsfrekvensen ökade (4,61 ± 2,17 jämfört med 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 I en annan studie av Albers m.fl. på sju patienter med paraplegi till följd av SCI fann man också positiva effekter av denna teknik.41 McClung et al. fann i sin studie på 30 patienter med MS och förstoppning en ökning av avföringsfrekvensen hos de patienter som fick lära sig att utföra bukmassage jämfört med kontrollgruppen, som endast fick råd om tarmhantering.42 I en randomiserad kontrollerad studie med patienter som drabbats av en cerebrovaskulär olycka rapporterades en minskning av allvarlighetsgraden av förstoppning och en ökad avföringsfrekvens i den grupp som fick bukmassage.43
Trots bevisen som visar att detta är en effektiv teknik är dess verkningsmekanism inte helt klarlagd. Flera teorier har föreslagits, bland annat aktivering av tarmens stretchreceptorer, vilket leder till en ökning av tarm- och rektalkontraktion,44 framkallande av mätbara vågor av rektal muskelsammandragning,45 minskning av kolonens transiteringstid,40 stimulering av det parasympatiska nervsystemet, vilket leder till en ökning av tarmsekret och motilitet och till avslappning av sfinkter i matsmältningskanalen.46 Oavsett mekanismen har magmassage den klara fördelen att det är billigt, icke-invasivt och riskfritt.
Orala laxermedel
Orala laxermedel är nästa steg i behandlingen av NBD. Det finns data av hög kvalitet i form av flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) som bekräftar den positiva effekten av laxermedel hos personer med NBD. Polyetylenglykol (PEG/Macrogol) har visat sig vara överlägset laktulos i två RCT:er,47,48 vilket ledde till högre tarmfrekvens i båda studierna (p<0,01 i den första och p<0,002 i den andra studien). Andra vanligt förekommande laxermedel är bisacodyl och senna (kolonstimulerande medel), docusat (avföringsmjukmedel) och fybogel (bulkbildande medel). Medan osmotiska och stimulerande laxermedel utgör huvuddelen av behandlingen har flera
andra läkemedel med olika verkningsmekanismer visat lovande resultat. Cisaprid är ett sådant läkemedel som fungerar som 5-HT4-receptoragonist, och även om det rapporterats minska kolons transittid hos SCI49 och PD-patienter50 har det nästan fallit i glömska på grund av dess negativa kardiella effekter. En nyare 5-HT4-receptoragonist, prucaloprid, har visat en förbättring av frekvensen av tarmrörelser per vecka och en signifikant minskning av transittiden i kolonin hos SCI-patienter.51
Neostigmin, ett prokinetikum, förmedlar tarmtömning via en ökning av den parasympatiska stimuleringen av tarmen, vilket leder till en ökning av peristaltiken. En RCT med 13 SCI-patienter fann en förbättrad avföring av avföring52 och en dubbelblind crossover-studie med sju SCI-patienter rapporterade en minskning av tarmtömningstiden.53 Dess biverkningar i form av bradykardi och bronkokonstriktion är välkända och begränsar dess användning till sjukhusmiljöer.52
Andra läkemedel, t.ex. lubiprostone, en kloridkanalaktivator, och linaklotid, en guanylatcyklas C-receptoragonist, orsakar en ökning av vätskeutsöndringen i tarmen. De har visat vissa lovande resultat men behöver ytterligare studier för att bekräfta deras effektivitet hos personer med NBD.
Digital analstimulering, suppositorier och lavemang
Digital stimulering är en väletablerad teknik som används hos personer med NBD för att underlätta tarmtömning. Tekniken kräver att patienten eller vårdaren för in ett handskat, smort finger i rektum och förflyttar det i ett roterande mönster. Det fungerar genom att utvidga analkanalen och slappna av puborectalismuskeln, vilket leder till en minskning av den anorektala vinkeln. Båda dessa faktorer leder i huvudsak till ett minskat motstånd mot avföringspassagen och underlättar därmed tarmtömningen.
Shafik et al. noterade i sin studie på 11 patienter kontraktioner i den vänstra tjocktarmen vid rektal distension som uteblev efter bedövning av rektum och analkanalen. De kallade detta för den rekto-koliska reflexen.54 Denna rekto-koliska reflex har visat sig vara användbar för att initiera tarmrörelser hos personer med suprakonala störningar men inte hos dem med infrakonala skador. I en annan studie på 18 friska personer och nio SCI-patienter fann man en ökning av det rektala trycket i båda grupperna med anal dilatation.55 I en fallserie med sex SCI-patienter av Korsten et al. rapporterades en ökning av frekvensen av peristaltiska vågor under digital rektal stimulering (DRS) och under perioden omedelbart efter det att DRS upphörde. Denna ökning av peristaltiken åtföljdes av utstötning av bariumhavre, vilket ger bevis för ökad vänstersidig kolonmotilitet.56
Övergripande är DRS ett säkert och effektivt ingrepp, med den enda försiktighetsåtgärden som rekommenderas är att vara försiktig för att undvika skador på rektalslemhinnan57 och för att undvika utfällning av autonom dysreflexi.58 Om DRS inte hjälper till att ge önskad symtomlindring förstärks den med användning av suppositorier och lavemang, vilket är att föredra framför manuell evakuering av avföringen. Glycerin och bisacodyl är de vanligaste suppositorierna, där den senare har antingen hydrerad vegetabilisk olja eller PEG som bas. Tre studier (en RCT av god kvalitet) har rapporterat bättre resultat med PEG-baserade suppositorier.59-61 Natriumbikarbonat-suppositorier (Lecicarbon E) frigör koldioxid, vilket därefter stimulerar den rektala reflexaktiviteten är också vanligt förekommande. En kliniskt signifikant minskning av omvårdnadstiden noterades vid användning av dessa suppositorier förutom mindre behov av assistans och en minskning av den tid som gick åt till tarmvård. Enemor har använts om suppositorierna inte har varit till hjälp. Docusate mini enema har visat sig vara mer effektivt vid NBD än glycerin- eller bisacodylsuppositorier.59 De andra lavemang som vanligen används är natriumcitrat- och sorbitolmikroenemor (Micralax®). Fosfatlavemang i stora volymer används inte rutinmässigt på grund av svårigheter med retention och risken att utlösa autonom dysreflexi.
Analproppar
Analproppar är engångsartiklar gjorda av poröst skum som expanderar snabbt när de placeras i analkanalen och därmed stänger anus. De finns i två storlekar och patienterna får vanligen båda storlekarna för att de ska hitta den storlek som ger bättre symtomkontroll. Även om det har funnits RCT-studier som undersökt deras effektivitet har ingen av dessa varit på neurogena patienter.62 Biverkningarna som noterats i olika studier är bland annat fortsatt avföringsläckage, förlust av proppen och lokal irritation, varav det senare är ovanligt hos neurogena patienter. De är ganska effektiva när det gäller att förhindra läckage av avföring eller gas, så länge det rör sig om en liten mängd. I en nyligen genomförd systematisk genomgång konstaterades att även om det finns begränsade uppgifter om deras positiva resultat kan proppar vara till hjälp för att minska inkontinens och tillhörande problem, under förutsättning att patienterna tolererar och framhärdar i att använda dem63 .
Antegrad kontinensema
Malone och kollegor är kända för att ha utvecklat denna teknik för antegrad spolning av tarmen via en appendicostomi, som fungerar som en kanal för instillation av kranvatten eller osmotiskt medel.64 En ventilmekanism förhindrar läckage av avföring genom den, samtidigt som den möjliggör kateterisering. Caecostomi kan användas för patienter som tidigare genomgått blindtarmsoperation. Det användes ursprungligen i den pediatriska populationen65 men med tiden blev det populärt bland vuxna, där en nöjdhetsgrad på över 80 % har rapporterats vid en genomsnittlig uppföljning på 75 månader.66
Evidensen för dess effektivitet är begränsad till endast ett fåtal retrospektiva studier i den vuxna populationen, men en slutsats i alla dessa studier är att det finns en hög grad av tillfredsställelse och en förbättring av livskvaliteten efter antegrade continence enema (ACE)-förfarandet hos patienter med neurogena tarmar (se tabell 3). De komplikationer som rapporterats vid ACE är bl.a. stenos, läckage eller misslyckande med att effektivt behandla symtomen, vilket gör att det krävs en ny operation. Konverteringsfrekvensen till en stomi har rapporterats vara cirka 30 %.67
Ett alternativ till ACE är perkutan endoskopisk kolostomi (PEC), där en enterostomislang endoskopiskt placeras i den vänstra tjocktarmen och fungerar som en spolningsport. En studie av 27 patienter som genomgick PEC rapporterade symtomförbättring hos 80 % av de personer som genomgick ingreppet.74
Transanal irrigation
Transanal irrigation (TAI) innebär att vatten förs in i tjocktarmen via anus, i syfte att underlätta evakueringen av innehållet från rektum och vänstersidig tjocktarm. Även om TAI har praktiserats sedan 1500 f.Kr. är det Shandling och Gilmour som introducerade det i den moderna medicinen efter att ha använt det för att uppnå avföringskontinens hos barn med spina bifida.75 Det finns flera kommersiella anordningar med olika utformning, men i den här artikeln har vi använt TAI som ett brett begrepp (figur 2).
Användningen av TAI för behandling av NBD fastställdes av Christensen et al. 2006.76 I sin randomiserade kontrollerade studie av 87 SCI-patienter med NBD jämförde de användningen av TAI med konservativ tarmbehandling under en 10 veckors försöksperiod och fann att TAI var överlägsen. Resultaten sammanfattas i tabell 4.
TAI har också visat sig vara till hjälp vid andra neurologiska sjukdomar än de som påverkar ryggmärgen. Vår grupp har tidigare rapporterat en förbättring på över 50 % av förstoppning och FI-poäng hos 30 MS-patienter, efter TAI-användning, som inte svarade på maximal medicinsk behandling för tarmdysfunktion.77 Hos personer med NBD sekundärt till PD har TAI visat sig minska förstoppningssymptomen.78 Det är inte alla patienter som kommer att reagera gynnsamt på denna behandling. Några få prediktiva faktorer som har identifierats som relaterade till ett lyckat resultat är låg rektalvolym vid behov av avföring, låg maximal rektal kapacitet, manligt kön, blandade symtom på förstoppning och FI samt förlängd transittid i kolon.78
De absoluta kontraindikationerna är analstenos, nyligen genomförd rektalkirurgi, aktiv inflammatorisk tarmsjukdom, aktiv divertikulit, kolorektalcancer och ischemisk kolit.95,96 Den främsta komplikationen i samband med TAI är tarmperforation. Frekvensen för detta är dock ganska låg, med en uppskattad risk för irrigationsinducerad perforation på en per 50 000 (0,0002 %).79 Viktigt att notera är att denna risk inte tros vara kumulativ, och att de största skadorna inträffar tidigt, särskilt hos dåligt utvalda patienter som inte har fått lämplig utbildning.97
Elektriska stimuleringsterapier
Sakral främre nervrotsstimulering
Denna implantation av sakral främre nervrotsstimulator (SARS) rapporterades första gången 1982 av Brindley et al. och utvecklades för att kontrollera urologiska symtom hos SCI-patienter.80 Den består av ett implantat som placeras via en laminektomi av L4 till S2. De främre rötterna av S2 till S4 är placerade i stimulatorn och anslutna till ett mottagarblock som styrs av en trådlös enhet.81 Även om det i första hand verkar på blåsan genom att utlösa miktion, undertrycka detrusoröveraktivitet och dyssynergi i detrusorsfinktern,82 är det också känt att det stimulerar peristaltiken i den distala tjock- och ändtarmen och därmed ökar frekvensen av defekation.83-85
Binnie et al. rapporterade en signifikant ökning av defekationen hos SCI-patienter som fått SARS implanterat.84 Dessutom har en förbättring av tarmfunktionen i form av förmåga till spontan evakuering, minskat behov av manuell hjälp för defekation och förbättrad livskvalitet också rapporterats.85,86 Nyttan av SARS som ett behandlingsalternativ för att hantera dysfunktion i urinblåsan är väl bevisad, men bevisen för dess effektivitet när det gäller att hantera tarmfunktionen är fortfarande knappa. I en nyligen genomförd systematisk genomgång av Worsoe et al. identifierades endast 14 artiklar som studerade användning av SARS vid tarmdysfunktion. De rapporterade att slutpunkterna varierade mellan studierna och att det i vissa studier saknades väldefinierade slutpunkter.87
Sakral neuromodulering
I likhet med SARS har sakral nervstimulering (SNS) också utvecklats för att kontrollera urologiska symtom. Det tog mer än ett decennium innan den anpassades för tarmdysfunktion, och det första rapporterade implantatet för FI ägde rum 1995. Det är ett förfarande i två steg, där det första steget
är en försöksperiod på 2-4 veckor, under vilken en stimulerande elektrod placeras på de främre sakrala rötterna av S2 eller S3 via sakrala foramina och ansluts till en extern stimulator. Om patienten har ett tillfredsställande svar går man vidare till det andra steget, där en permanent elektrod och en pulsgenerator implanteras.
Och även om verkningsmekanismen för SNS inte är helt klarlagd har det föreslagits att den kontrollerar FI genom att stimulera det somatiska och autonoma nervsystemet.88 Ett fåtal studier har också föreslagit att den har en effekt på det centrala nervsystemet.89,90,107,108 Dess effekt vid förstoppning har föreslagits bero på en ökad frekvens av antegrada trycksekvenser och trycksekvenser med högamplitud. Dess roll hos neurogena patienter har utvärderats i få studier. Medan Schurch et al. inte rapporterade någon förbättring av patienternas symtom efter SNS hos patienter med komplett SCI,91 har flera studier visat ett positivt kliniskt resultat av SNS för patienter med inkomplett SCI. Jarret et al. studerade 13 patienter med ryggradskador (diskprolaps, trauma, spinal stenos och efter kirurgi) och rapporterade en minskning av det genomsnittliga antalet inkontinensepisoder från 9,33 (standardavvikelse 7,64) vid baslinjen till 2,39 (SD 3,69) (p = 0,012) vid 12 månaders uppföljning. De rapporterade också en signifikant förbättring (p=0,022) av förmågan att skjuta upp defekationen efter SNS.92 En annan studie av 29 patienter med neurogen FI rapporterade en markant förbättring eller fullständig återhämtning av kontinens hos 28 patienter efter en medianuppföljning på 35 månader (intervall 3-71 månader) efter SNS. Dessutom noterades en förbättring av livskvaliteten.93 Patienter med cauda equina-syndrom med slapp pares av analsfinkter uppnådde också en förbättring av kontinensen efter SNS.94 Lombardi et al, rapporterade i sin studie av 29 personer med NBD (12 med förstoppning, 11 med FI) en signifikant förbättring av Wexner-poängen för förstoppning (p=<0,05) och Wexner-poängen för FI (p=<0,018).
Tibialnervstimulering
Stimulering av tibialnerven kan göras med hjälp av ytelektroder (transkutan tibialnervstimulering; TTNS) eller nålelektrod (perkutan tibialnervstimulering; PTNS). Flera studier har rapporterat om dess effektivitet vid hantering av FI hos icke-neurogena patienter, men bevisen för dess användning vid NBD är nästan obefintliga. Mentes et al. rapporterade en förbättring av Wexner-inkontinenspoängen hos två SCI-patienter efter PTNS.95 En RCT av Leroi et al. inkluderade neurogena patienter och jämförde TTNS med sham-stimulering. Även om inga specifika data eller analyser presenterades specifikt för neurogena patienter, rapporterades ingen signifikant förbättring av antalet FI-episoder eller anorektal fysiologi.96
Kolostomi/Ileostomi
Stomibildning reserveras vanligtvis som en sista utväg för att hantera NBD när alla andra medicinska behandlingar har uttömts. Studier har visat att stomi bidrar till att minska tiden för tarmhantering,97-100 ger självständighet,98-99 minskar antalet sjukhusvistelser100 och förbättrar livskvaliteten hos neurogena patienter.97,100 Dessutom visade sig nöjdhetsgraden vara hög bland patienterna, varav majoriteten hade föredragit att ingreppet hade gjorts tidigare97,100. Randell et al. drog i sin studie av 52 SCI-patienter slutsatsen att neurogena patienter med stomi inte hade det sämre än de utan stomi när det gällde deras allmänna välbefinnande och livskvalitet.101
Vid valet av kolostomi för sina patienter måste läkare komma ihåg att stomi hos neurogena patienter medför fler komplikationer än hos andra patienter.102 En annan viktig punkt att komma ihåg är att även om stomier kan vara ganska effektiva när det gäller att minska den tid som går åt till tarmvård och kontrollera FI, så korrigerar de inte kolonens transittid och som sådan kan det finnas ett kontinuerligt behov av stomirengöring eller användning av laxermedel.
Sammanfattning
En stegvis strategi för tarmhantering, som bygger på en systematisk bedömning, är effektiv när det gäller att hantera de påträngande tarmsymtom som drabbar majoriteten av patienterna med centralneurologisk sjukdom. Konservativ behandling är effektiv hos de flesta patienter, och endast en minoritet behöver övervägas för ännu inte helt beprövade neuromodulerande behandlingar eller invasiva kirurgiska sådana.