Metoder
SUBJEKTER
Patienter som remitterades till thoraxkliniken vid Belfast City Hospital med en icke-produktiv hosta som varade i mer än tre veckor som enda luftvägssymptom rekryterades till studien. Alla patienter var mellan 18 och 80 år gamla, var livstids icke-rökare och hade en normal lungröntgenbild och spirometriska mätningar. Patienter med en tidigare sjukdom i bröstet, någon systemisk sjukdom, en infektion i de övre luftvägarna under de föregående åtta veckorna eller de som tog angiotensinkonverterande enzymhämmare uteslöts.
Studien godkändes av den forskningsetiska kommittén vid medicinska fakulteten, The Queen’s University of Belfast, och före deltagandet inhämtades ett skriftligt informerat samtycke från alla försökspersoner.
PATENTENS EVALUERING
Efter anamnes och fysisk undersökning ombads patienterna att föra anteckningar om morgonens och kvällens högsta exspiratoriska flödeshastighet (PEFR) under två veckor med hjälp av en mini-Wright flödesmätare. Ett histaminprovokationstest utfördes enligt tidal breathing-metoden av Cockcroftet al.7 En datortomografi (CT) av bihålorna togs i det koronala planet och lästes av en erfaren radiolog (JTL) som var blindad för patienternas symtom. Öron-, näs- och halsundersökningen (ENT-undersökningen) utfördes av en ÖNH-konsult (CMS), som också var blindad för patienternas symtom, och graderades enligt följande: 0, ingen indikation på post-näsdropp, 1, minimal irritation från post-näsdropp, 2, mild irritation från post-näsdropp, 3, markant irritation från post-näsdropp och 4, markant irritation plus slemhinnebildning.
Atopisk status baserades på anamnes och mätning av totalt serum-IgE och specifikt serum-IgE mot fyra vanliga inhalationsallergener (husdammkvalster, blandat gräs, epitelmix och katt-/hundskinn) mätt med radioallergosorbenttest (RAST; Pharmacia Upjohn).
Ambulatorisk pH-övervakning av matstrupen utfördes med en Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, Storbritannien). Efter kalibrering fördes pH-sonden genom näsan, avancerade och placerades 5 cm ovanför den övre gränsen för den nedre esofageala sfinktern som hade identifierats genom manometri. Patienten instruerades sedan att trycka på händelsemarkeringen när en hosta började och visades hur han eller hon skulle registrera tiden på ett dagbokskort. Det esofageala pH-värdet registrerades under minst 20 timmar och följande dag laddades informationen om digitrappern ner till en IBM-kompatibel dator. Analysen utfördes med hjälp av programmet EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA). En refluxepisod började när pH sjönk under 4 och slutade när pH steg över detta värde. Hosta och refluxepisoder ansågs ha ett tidsmässigt samband med varandra om händelserna inträffade samtidigt eller inom fem minuter från varandra.8
BEDÖMNING AV HUSTENS SJÄVARIGHET
Vid den första konsultationen registrerades en subjektiv bedömning av hostsymptomens svårighetsgrad för varje patient med hjälp av en visuell analog skala (VAS). En skala på 100 mm användes, där den ena änden var försedd med påståendet ”inga som helst problem” och i den andra änden ”outhärdlig”. Patienterna instruerades sedan att sätta en vertikal markering på skalan som speglar hur allvarlig deras hosta är. Avståndet från slutet ”inga problem alls” mättes i mm. VAS upprepades efter behandlingen. Hostutmaning med capsaicin utfördes enligt tidigare beskrivning.6 Försökspersonerna inhalerade enstaka andetag av fördubblade koncentrationer av capsaicin som slumpmässigt alternerades med andetag av saltlösning. Antalet hostningar inom en minut efter inandningen räknades av observatören. Den lägsta koncentrationen av capsaicin som framkallade minst två hostningar (C2) registrerades och utmaningen stoppades när försökspersonen hostade fem (C5) eller fler gånger, eller när den högsta koncentrationen av capsaicin (500 μM) hade administrerats. Utmaningen upprepades efter behandling.
IDENTIFIERING AV DIAGNOSTISKA UNDERGRUPPER
Diagnoser övervägdes på grundval av en samstämmig anamnes och/eller utredning, men accepterades endast som bidragande orsak till hosta när patienten rapporterade en tillfredsställande förbättring eller fullständig upplösning efter en period av diagnosspecifik behandling. En tillfredsställande förbättring registrerades när patienten rapporterade att hostan hade avtagit till den grad att den inte längre var besvärande.
COUGH VARIANT ASTHMA (CVA)
En anamnes av hosta nattetid, under eller efter träning, i kall luft, eller utlöst av aerosoler eller sprayer tydde på CVA. Diagnosen CVA accepterades endast när patienterna visade sig ha hyperreaktivitet i luftvägarna (PC20 ⩽8 mg/ml histamin)7 och rapporterade att hostan hade upphört eller hade förbättrats på ett tillfredsställande sätt efter en specifik behandling som var följande: inhalerat beklometasondipropionat 1 mg två gånger dagligen (via ett Volumatic-spacer) tillsammans med inhalerat salbutamol, två puffar vid behov i minst åtta veckor. Vid översynen fick patienter som fortfarande hade symtom en tvåveckorskur med orala steroider (40 mg dagligen i sju dagar och sedan 30 mg dagligen i sju dagar). Inhalationssteroiderna återupptogs sedan tills vidare översyn.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
Diagnosen postnäsdroppssyndrom (PNDS) övervägdes när patienterna beskrev känslan av att ”ha något som droppar ner i halsen” och/eller behovet av att ofta rensa sig i halsen. Detta delades vidare in i rinit (historia av en eller flera av nästäppa, rinorré, nysningar och klåda9), bihåleinflammation (historia av purulent näsflöde, huvudvärk eller smärta i ansiktet) och rinosinuit när anamnesen tydde på båda tillstånden.
En positiv ÖNH-undersökning (grad ⩾1) antydde ett potentiellt bidrag av PNDS till hostan. En koronal datortomografi av bihålorna som visade en förtjockning av slemhinnan, en luftvätskenivå eller en opacifiering av bihålorna överensstämde med bihåleinflammation10 . Behandlingen av PNDS gavs på följande sätt: vid rinit ett lokalt avsvällande avsvällande medel (xylometazolinhydroklorid 0.1 %) två droppar per näsborre två gånger dagligen gavs i en vecka plus intranasalt flutikasonpropionat 100 μg (två sprayer) per näsborre två gånger dagligen i minst åtta veckor), och för bihåleinflammation gavs oralt cefaclor 500 mg två gånger dagligen i två veckor plus intranasalt flutikasonpropionat 100 μg (två sprayer) per näsborre två gånger dagligen i minst åtta veckor. Patienter med anamnes som tyder på näsallergi och som var atopiska behandlades med oralt terfenadin 120 mg på natten.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
Host i samband med dyspepsi, som uppträder efter måltider, när man böjer sig eller när man ligger på rygg, tyder på refluxassocierad hosta. Patienterna identifierades som onormal reflux vid 24 timmars övervakning av pH i matstrupen om de översteg den 95:e percentilen för procentuell total tid med pH <4 på >4,8 %, procentuell tid i stående ställning med pH <4 på >6,2 % och procentuell tid i liggande ställning med pH <4 på >1,2 % för 20 normala frivilliga personer.11 Behandlingen bestod av kostråd (viktnedgång, livsmedel med låg fetthalt/låg kalorihalt, undvikande av sena mellanmål på kvällen), posturala råd (undvikande av böjning, höjning av sänghuvudet) och oral omeprazol 20 mg på natten i åtta veckor. Om symtomen var ihållande ökades omeprazol till 20 mg två gånger dagligen fram till omprövning.
MULTIPELLA ORSAKER
En patient identifierades som en patient med multipla orsaker till hosta när anamnesen och/eller utredningen tydde på mer än en orsak och hostan endast reagerade på kombinationsbehandling.
IDIOPATHISK
Patienter identifierades som idiopatiska om hostan kvarstod trots en ihållande behandling (minst fyra månader) riktad mot den förmodade orsaken eller orsakerna, eller om de hade en oansenlig anamnes och normala undersökningar och hostan försvann spontant eller kvarstod trots empirisk behandling för CVA, PNDS och GOR.
STATISTIK
Den diagnostiska protokollets komponenter beskrevs med hjälp av sannolikhetsstatistik i termer av positivt prediktivt värde.12 Ett testresultat ansågs vara sant positivt eller falskt positivt baserat på resultatet av specifik behandling. Sannolikheten för att sjukdomen var närvarande när testet var positivt definierades som det positiva prediktiva värdet. Log C2- och log C5-värden jämfördes före och efter behandling med hjälp av Wilcoxons signerade rangtest.